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82-12916, 82-13008 Généré par l'IA

French Health Insurance Fund Reimbursement for Foreign Medical Treatment

Numéro de cause 82-12916, 82-13008
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The case involves an appeal regarding the refusal by a primary health insurance fund to reimburse the costs of medical treatment received abroad, based on the regulation that generally prohibits such reimbursements unless exceptional circumstances permit a flat-rate payment after favorable medical review, specifically when appropriate treatment was unavailable in France. The appellate court, while reviewing the refusal stemming from an unfavorable medical opinion, ordered a new medical expertise to determine the urgency and feasibility of performing the intervention in France within the required timeframe. The high court quashed this decision because the exceptional reimbursement for foreign care is a discretionary power of the insurance fund, meaning judicial bodies cannot substitute their assessment for that of the administrative bodies regarding coverage, rendering the ordered technical expertise irrelevant and violating the relevant social security and decree provisions.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 97 BIS DU DECRET N° 45-0179 DU 29 DECEMBRE 1945; French Health Insurance Fund Reimbursement for Foreign Medical Treatment: The appellate court, while reviewing the refusal stemming from an unfavorable medical opinion, ordered a new medical expertise to determine the urgency and feasibility of performing the intervention in France within the required timeframe. The high court quashed this decision because the exceptional reimbursement for foreign care is a discretionary power of the insurance fund, meaning judicial bodies cannot substitute their assessment for that of the administrative bodies regarding coverage, rendering the ordered technical expertise irrelevant and violating the relevant social security and decree provisions.

Mots-clés

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caisses d'assurance-maladie délivrance des soins médicaux remboursement de frais assurance maladie pouvoir discrétionnaire règlement d'assurance

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Cited as a legal basis upon which the Court of Cassation determined the violation of law leading to the cassation of the judgment.
ARTICLE 97 BIS DU DECRET N° 45-0179 DU 29 DECEMBRE 1945
Cited as a legal basis upon which the Court of Cassation determined the violation of law leading to the cassation of the judgment.
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18-23232
Health Insurance Fund Reimbursement Refusal for Foreign Assisted Reproduction
07-13407
Insured Foreign Residents v. Health Insurer on Foreign Medical Expense Reimbursement
00-15095
Health Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport
72-12875, 72-12923
Insurance Fund Denial of Foreign Surgery Reimbursement and Improper Reliance on Judicial Expert Opinion
14-29807
Insured's Heir Damages Refusal Over Foreign Medical Care Reimbursement

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Cited as a legal basis upon which the Court of Cassation determined the violation of law leading to the cassation of the judgment.

ARTICLE 97 BIS DU DECRET N° 45-0179 DU 29 DECEMBRE 1945

Cited as a legal basis upon which the Court of Cassation determined the violation of law leading to the cassation of the judgment.

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Texte complet

VU LA CONNEXITE, JOINT LES POURVOIS N° 82-12916 ET 82-13008, FORMES CONTRE LE MEME ARRET PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE GRENOBLE ET LE DIRECTEUR REGIONAL DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES DE LA REGION RHONE-ALPES;

SUR LA FIN DE NON-RECEVOIR, OPPOSEE AU MOYEN UNIQUE, COMMUN AUX DEUX POURVOIS : ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE AYANT REFUSE LE REMBOURSEMENT DES SOINS LITIGIEUX SUR LE FONDEMENT DES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 97 BIS DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, LE MOYEN SOUTENANT QUE LA PRISE EN CHARGE PREVUE PAR CE TEXTE EST POUR LA CAISSE UNE SIMPLE FACULTE, CONSTITUE UN MOYEN DE PUR DROIT SUSCEPTIBLE D'ETRE INVOQUE POUR LA PREMIERE FOIS DEVANT LA COUR DE CASSATION;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LA FIN DE NON RECEVOIR;

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET L'ARTICLE 97 BIS DU DECRET N° 45-0179 DU 29 DECEMBRE 1945;

ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, LORSQUE LES SOINS SONT DISPENSES HORS DE FRANCE AUX ASSURES ET A LEURS AYANTS DROIT , LES PRESTATIONS CORRESPONDANTES DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE NE SONT PAS SERVIES;

QU'IL RESULTE DU SECOND QUE, PAR DEROGATION A CE PRINCIPE, LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE PEUVENT A TITRE EXCEPTIONNEL, ET APRES AVIS FAVORABLE DU CONTROLE MEDICAL, PROCEDER A UN REMBOURSEMENT FORFAITAIRE DES SOINS DISPENSES HORS DE FRANCE A UN ASSURE SOCIAL OU AYANT DROIT D'ASSURE SOCIAL LORSQUE CELUI-CI ETABLIT QU'IL NE POUVAIT RECEVOIR SUR LE TERRITOIRE FRANCAIS LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT;

ATTENDU QUE, SAISIE DU RECOURS DE M X... CONTRE UNE DECISION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE LUI REFUSANT AU VU DE L'AVIS DEFAVORABLE DE SON MEDECIN CONSEIL, LA PRISE EN CHARGE D'UNE INTERVENTION EFFECTUEE EN SEPTEMBRE 1978 DANS UN ETABLISSEMENT HOSPITALIER DE BERNE (SUISSE), LA COUR D'APPEL A ORDONNE LA MISE EN OEUVRE D'UNE EXPERTISE MEDICALE DANS LES FORMES DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 A L'EFFET DE RECHERCHER SI CETTE INTERVENTION ETAIT URGENTE ET SI ELLE POUVAIT ETRE PRATIQUEE EN FRANCE DANS LE DELAI REQUIS;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LE REMBOURSEMENT FORFAITAIRE DES SOINS DISPENSES A L'ETRANGER CONSTITUE POUR LES CAISSES UNE SIMPLE FACULTE ET QUE LES JURIDICTIONS CONTENTIEUSES NE PEUVENT SUBSTITUER LEUR APPRECIATION A CELLE DE CES ORGANISMES RELATIVEMENT A LA PRISE EN CHARGE DE CES SOINS, EN SORTE QUE L'EXPERTISE TECHNIQUE ETAIT SANS OBJET, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 9 FEVRIER 1982 PAR LA COUR D'APPEL DE GRENOBLE;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE CHAMBERY.