Claimant v. Insurer: Rehabilitation Coding and Implied Acceptance of Services
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA claimant sought reimbursement for 15 sessions of spine and two shoulder rehabilitation treatments, initially coded with separate coefficients (AMM 8 and AMM 6/Z), but the insurer limited coverage to only the AMM 8 sessions, arguing that rehabilitation coding was global and that the claimant could not rely on the insurer's silence after ten days as implied approval because the request exceeded nomenclature rules. The court quashed the lower commission's decision, reasoning that shoulder and pool rehabilitation were distinct acts listed under separate articles of the nomenclature, permitting double coding under the relevant article governing multiple procedures in one session, and that the insurer's failure to respond within the ten-day period constituted acceptance of the proposed coding, rendering the reliance on a non-binding advisory opinion incorrect.
Regeste Legislator
Généré par l'IAALINEA 1° DU CHAPITRE III DU TITRE XIV DE LADITE NOMENCLATURE; Claimant v. Insurer: Rehabilitation Coding and Implied Acceptance of Services: The court quashed the lower commission's decision, reasoning that shoulder and pool rehabilitation were distinct acts listed under separate articles of the nomenclature, permitting double coding under the relevant article governing multiple procedures in one session, and that the insurer's failure to respond within the ten-day period constituted acceptance of the proposed coding, rendering the reliance on a non-binding advisory opinion incorrect.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as the legal basis for the presumption of agreement due to the Caisse's failure to respond to the request for prior agreement.
Cited as the legal basis allowing for double co-rating of distinct acts, which was incorrectly excluded by the lower commission.
Cited regarding the scope of re-education coding, which the court found was misinterpreted regarding the combination of distinct acts.
Texte complet
SUR LES DEUX MOYENS REUNIS : VU LES ARTICLES 7 ET 11 DES DISPOSITIONS GENERALES DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972, ET L'ALINEA 1° DU CHAPITRE III DU TITRE XIV DE LADITE NOMENCLATURE ;
ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, EN CAS DE DEFAUT DE REPONSE DE LA CAISSE A UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DANS LE DELAI DE DIX JOURS, L'ASSENTIMENT EST REPUTE ACQUIS ;
QU'AUX TERMES DU DEUXIEME, LORSQU'AU COURS D'UNE MEME SEANCE PLUSIEURS ACTES SONT EFFECTUES, SUR UN MEME MALADE PAR LE MEME PRATICIEN, L'ACTE DU COEFFICIENT LE PLUS IMPORTANT EST SEUL INSCRIT AVEC SON COEFFICIENT PROPRE ET LE DEUXIEME ACTE EST ENSUITE COTE A 50 % DE SON COEFFICIENT ;
QU'IL RESULTE DU TROISIEME QU'EN CAS DE REEDUCATION OU DE READAPTATION FONCTIONNELLE, LES COTATIONS COMPRENNENT LES MASSAGES THERAPEUTIQUES DE REEDUCATION QUELS QUE SOIENT LES METHODES ET LE NOMBRE DES TECHNIQUES EMPLOYEES ;
ATTENDU QUE LE 20 MAI 1980 M X... A ADRESSE A LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DE 15 SEANCES DE REEDUCATION DU RACHIS EN PISCINE ET DES DEUX EPAULES, ACTES COTES PAR LE PRATICIEN 15 AMM 8 + 15 AMM 6/Z ;
QUE LE 11 JUIN 1980, LA CAISSE LUI A NOTIFIE QU'ELLE LIMITAIT LA PRISE EN CHARGE DES SOINS A 15 AMM 8 ;
ATTENDU QUE POUR DEBOUTER M X... DE SON RECOURS, LA DECISION ATTAQUEE ENONCE QUE, SELON L'AVIS DU MEDECIN CONSEIL NATIONAL DU 25 JUILLET 1980, IL RESULTE DE L'ALINEA 1° DU CHAPITRE III DU TITRE XIV DE LA NOMENCLATURE QUE LA COTATION DE LA REEDUCATION EST GLOBALE ET QUE LES COEFFICIENTS DES DIVERS ACTES EXECUTES NE S'ADDITIONNENT PAS ;
QUE L'ASSURE NE SAURAIT SE PREVALOIR DU DEFAUT DE REPONSE DE LA CAISSE DANS LE DELAI DE DIX JOURS VALANT ASSENTIMENT, S'AGISSANT D'UNE DEMANDE QUI EXCEDAIT LES PREVISIONS DE LA NOMENCLATURE ;
ATTENDU, CEPENDANT, QUE LA REEDUCATION DE L'EPAULE, COTEE 6, ET LA REEDUCATION EN PISCINE, COTEE 8, FIGURENT RESPECTIVEMENT A L'ARTICLE 1° REEDUCATIONS DIVERSES ET A L'ARTICLE 2 REEDUCATIONS INDIVIDUELLES DU CHAPITRE III TRAITEMENTS DE REEDUCATION ET DE READAPTATION FONCTIONNELLES ;
QUE, S'AGISSANT D'ACTES DISTINCTS ET NON DE METHODES OU DE TECHNIQUES DIFFERENTES APPLIQUES SUR LE MEME MEMBRE, ILS POUVAIENT FAIRE L'OBJET D'UNE DOUBLE COTATION SELON LE SYSTEME INSTAURE PAR L'ARTICLE 11 DES DISPOSITIONS GENERALES ;
QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, EN SE REFERANT A UN AVIS QUI N'AVAIT PAS DE VALEUR OBLIGATOIRE POUR LE JUGE, ET ALORS AU SURPLUS QUE L'ASSENTIMENT DE LA CAISSE RESULTANT DU SILENCE GARDE VALAIT APPROBATION DE LA COTATION PROPOSEE DANS LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 21 MAI 1981 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BEAUVAIS ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'AMIENS.