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81-11811 Généré par l'IA

Insured Obligation to Comply with Control Measures During Sickness Benefits

Numéro de cause 81-11811
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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An insured individual receiving daily sickness benefits had a 25% deduction applied because they failed to answer the visiting agent's call at their domicile, resulting in a finding of absence. The lower commission justified reversing this deduction by noting the agent arrived slightly before the permitted departure time, arguing the insured was not obligated to be present for every minute before that time. However, the higher court quashed this decision, reasoning that an insured person on sick leave must comply with control measures and is responsible for taking all necessary steps to satisfy those requirements, implying the insured bears the responsibility for being available to the visiting agent during control hours, irrespective of the exact time of the agent's arrival relative to the authorized departure time.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Insured Obligation to Comply with Control Measures During Sickness Benefits: The lower commission justified reversing this deduction by noting the agent arrived slightly before the permitted departure time, arguing the insured was not obligated to be present for every minute before that time. However, the higher court quashed this decision, reasoning that an insured person on sick leave must comply with control measures and is responsible for taking all necessary steps to satisfy those requirements, implying the insured bears the responsibility for being available to the visiting agent during control hours, irrespective of the exact time of the agent's arrival relative to the authorized departure time.

Mots-clés

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congé de maladie assurance d'une indemnité journalière responsabilité de l'assuré détenteur du domicile contentieux de l'assurance-invalidité coordination en matière d'assurance

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article, along with others, was cited in the preamble before the reasoning, which suggests it was the primary legal basis examined, leading to the cassation of the decision.
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94-17300
Insured Person's Continued Minority Management Duties and Sickness Benefits Eligibility
76-13480
Sickness Fund v. Insured Person: Suspension of Benefits for Unauthorized Afternoon Absence
84-11543, 84-11762
Health Insurance Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Sanction)
91-13752
Insurance Fund v. Insured Person (Absence During Sick Leave Investigation)
71-12003
Insured Status and Continuous Sickness Benefits Following Sanction

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article, along with others, was cited in the preamble before the reasoning, which suggests it was the primary legal basis examined, leading to the cassation of the decision.

ARTICLES 37 ET SUIVANTS DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE POUR LE SERVICE DES PRESTATIONS, ANNEXE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947

These articles were cited alongside Art. L 283 C.S.S. and formed the legal framework governing the control process that was improperly applied by the lower commission.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET LES ARTICLES 37 ET SUIVANTS DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE POUR LE SERVICE DES PRESTATIONS, ANNEXE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947 ;

ATTENDU QUE MME X..., PRESTATAIRE D'INDEMNITES JOURNALIERES DE L'ASSURANCE MALADIE, A FAIT L'OBJET D'UNE RETENUE DE 25% SUR LE MONTANT DE CES INDEMNITES POUR AVOIR ETE CONSIDEREE COMME ABSENTE DE SON DOMICILE, FAUTE D'AVOIR REPONDU AUX APPELS DE L'AGENT VISITEUR DE LA CAISSE ;

QUE POUR CONDAMNER CET ORGANISME A VERSER A L'ASSUREE LE MONTANT DE CETTE RETENUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ENONCE QU'IL ETAIT ETABLI QUE LE VISITEUR S'ETAIT RENDU CHEZ MME X... A 8 HEURES 55 SOIT QUELQUES INSTANTS AVANT L'HEURE DE SORTIE AUTORISEE PAR LE REGLEMENT INTERIEUR ET QUE L'ON POUVAIT TENIR COMPTE A L'ASSUREE DE CETTE AVANCE HORAIRE, CETTE DERNIERE N'ETANT PAS TENUE AVANT L'HEURE DE PRENDRE TOUTES DISPOSITIONS UTILES POUR REPONDRE AUX APPELS DE L'AGENT ;

ATTENDU CEPENDANT QUE L'ASSURE SOCIAL EN ARRET DE TRAVAIL POUR MALADIE EST TENU DE SE SOUMETTRE AUX MESURES DE CONTROLE EDICTEES PAR LA CAISSE ET QU'IL LUI APPARTIENT DE PRENDRE TOUTES DISPOSITIONS UTILES POUR Y SATISFAIRE ;

QUE L'AGENT DE LA CAISSE NE PEUT REMPLIR SA MISSION DE CONTROLE QUE S'IL SE PRESENTE AU DOMICILE DE L'ASSURE EN DEHORS DES HEURES OU CELUI-CI EST AUTORISE A SORTIR ;

D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 27 JANVIER 1981 ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE L'AUBE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA HAUTE-MARNE.