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80-16526 Généré par l'IA

Patient v. Insurer: Reimbursement for IUD Removal Under General Anesthesia

Numéro de cause 80-16526
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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A patient sought reimbursement for the costs associated with the removal of an intrauterine device under general anesthesia, including the fees of the operating practitioner and the anesthesiologist, as well as hospitalization expenses, which an insurer initially refused to cover beyond a consultation rate. The insurer argued that the removal procedure was not explicitly listed in the nomenclature, unlike the insertion, and therefore should not be covered at a higher rate, potentially requiring a medical expert opinion. The court rejected this appeal, reasoning that the nomenclature's provision for the insertion of the device, referenced by a specific coefficient, inherently covered the inverse operation, and since the necessity of the hospitalization and the intervention under general anesthesia were not disputed, the procedure exceeded the scope of a simple consultation, justifying reimbursement based on the specialized procedure code ("K") and associated costs.

Regeste Legislator

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article 15 de la nomenclature; Patient v. Insurer: Reimbursement for IUD Removal Under General Anesthesia: The insurer argued that the removal procedure was not explicitly listed in the nomenclature, unlike the insertion, and therefore should not be covered at a higher rate, potentially requiring a medical expert opinion. The court rejected this appeal, reasoning that the nomenclature's provision for the insertion of the device, referenced by a specific coefficient, inherently covered the inverse operation, and since the necessity of the hospitalization and the intervention under general anesthesia were not disputed, the procedure exceeded the scope of a simple consultation, justifying reimbursement based on the specialized procedure code ("K") and associated costs.

Mots-clés

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frais médicaux assureur expertise médicale dispositifs médicaux choix de la procédure médecin praticien

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article 15 de la nomenclature
Cited to confirm that the disputed intervention exceeded the scope of a simple consultation defined by this article, thus justifying reimbursement based on letter-key K for medical fees.
Généré par l'IA
2302740
Hospital Liability for Surgical Error During IUD Removal
73-13215
Policyholder v. Mutual Fund: Coverage for Anesthesia During Tooth Extraction
97-18797
Health Insurance Fund v. Anesthesiologist Regarding Pre-Anesthesia Visit Reimbursement
98-11264
Insurance Fund v. Anesthesiologist: Billing for Pre-Anesthesia Visits
99-20398
Anesthetists Reimbursement Dispute Over Preoperative Consultation Billing

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
article 15 de la nomenclature

Cited to confirm that the disputed intervention exceeded the scope of a simple consultation defined by this article, thus justifying reimbursement based on letter-key K for medical fees.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE MLLE X..., AYANT FAIT PROCEDER A L'ENLEVEMENT D'UN STERILET SOUS ANESTHESIE GENERALE EN MILIEU HOSPITALIER, A SOLLICITE LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS EXPOSES A CETTE OCCASION A SAVOIR LES HONORAIRES COTES RESPECTIVEMENT K 20 ET K 15 DU PRATICIEN AYANT PRATIQUE L'INTERVENTION ET DU MEDECIN ANESTHESISTE QUI L'AVAIT ASSISTE AINSI QUE DES FRAIS D'HOSPITALISATION ;

QUE LA CAISSE N'A ACCEPTE DE LES REMBOURSER QUE SUR LA BASE DU TARIF DES CONSULTATIONS ( C OU CS ) ;

ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR FAIT DROIT AU RECOURS DE L'ASSUREE ALORS QUE NE PEUT ETRE ORDONNEE PAR VOIE D'AUTORITE LA PRISE EN CHARGE D'UNE INTERVENTION NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE, QUE CELLE-CI, PREVOYANT SEULEMENT LA POSE D'UN DISPOSITIF INTRA-UTERIN, L'ENLEVEMENT NE POUVAIT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT EN DEHORS DES PROPOSITIONS FAITES PAR LA CAISSE CONFORMEMENT AUX INSTRUCTIONS DU MEDECIN CONSEIL NATIONAL C'EST-A-DIRE EN FONCTION DE LA COTATION C OU CS ET ALORS QU'IL Y AVAIT A TOUT LE MOINS UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL QUE SEULE UNE EXPERTISE TECHNIQUE PERMETTAIT DE TRANCHER ;

MAIS ATTENDU, D'UNE PART, QUE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS DES PRATICIENS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 MODIFIE PAR L'ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1975 VISE EN L'AFFECTANT DU COEFFICIENT 20 LA POSE D'UN DISPOSITIF INTRA-UTERIN, CE QUI IMPLIQUE LA PRISE EN CHARGE DE L'OPERATION INVERSE, D'AILLEURS ADMISE EN SON PRINCIPE PAR LA CAISSE ;

QUE, D'AUTRE PART, LA DECISION ATTAQUEE RELEVE QUE LA NECESSITE MEDICALE, TANT DE L'HOSPITALISATION QUE DE L'INTERVENTION SOUS ANESTHESIE GENERALE, N'EST PAS MISE EN CAUSE PAR LA CAISSE ;

QU'IL EN RESULTE QU'IL N'EXISTAIT EN L'ESPECE AUCUN DIFFEREND D'ORDRE MEDICAL IMPOSANT LA MISE EN OEUVRE D'UNE EXPERTISE DANS LES FORMES DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 ET QUE L'INTERVENTION LITIGIEUSE, DEPASSANT LE CADRE D'UNE SIMPLE CONSULTATION TELLE QUE DEFINIE A L'ARTICLE 15 DE LA NOMENCLATURE, JUSTIFIAIT UN REMBOURSEMENT DES HONORAIRES MEDICAUX SUR LA BASE DE LA LETTRE-CLE K ET LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS ACCESSOIRES D'HOSPITALISATION ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 20 AOUT 1980 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA DROME.