Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
79-17022 Généré par l'IA

Mutual Fund Reimbursement Limits for Out-of-Network Care

Numéro de cause 79-17022
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court overturned a decision that required a regional mutual fund to cover hospitalization costs based on the rates of a more distant facility chosen by the insured, rather than the nearest public hospital providing appropriate care. The court reasoned that under the relevant regulation, if an insured opts for a more expensive facility for personal convenience, the fund is only obligated to reimburse up to the rate of the nearest appropriate public or private establishment, provided the fund notified the insured of these reimbursement limitations at the time of coverage, which was established to have occurred in this case.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

ART. 8 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969, QUATRE VINGT HUIT FRANCS; Mutual Fund Reimbursement Limits for Out-of-Network Care: The court reasoned that under the relevant regulation, if an insured opts for a more expensive facility for personal convenience, the fund is only obligated to reimburse up to the rate of the nearest appropriate public or private establishment, provided the fund notified the insured of these reimbursement limitations at the time of coverage, which was established to have occurred in this case.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré règlement du fonds de placement taxe hospitalière assurance-accidents des caisses-maladie assurance-dépendance assurance complémentaire d'hospitalisation

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
ART. 8 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969
The court quashed the decision for violating this article concerning the limits on reimbursement of health insurance costs when the insured chooses a more expensive care facility.
QUATRE VINGT HUIT FRANCS
The court ordered the appellant to pay the costs fixed at this amount.
Généré par l'IA
01-21029
Insurance Fund Reimbursement for Distant Hospitalization
98-19890
Health Insurance Fund Reimbursement Limit for Distant Hospitalization
92-15629
Health Insurance Fund Appeal Regarding Foreign Hospitalization Reimbursement
97-14352
Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Medical Care
88-10876
Mutual Insurance Fund Reimbursement for Ambulance Transport

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
ART. 8 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969

The court quashed the decision for violating this article concerning the limits on reimbursement of health insurance costs when the insured chooses a more expensive care facility.

QUATRE VINGT HUIT FRANCS

The court ordered the appellant to pay the costs fixed at this amount.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

SUR LES TROIS MOYENS REUNIS :

VU L'ARTICLE 8 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969 RELATIF AUX MODALITES DE REMBOURSEMENT DES FRAIS D'ASSURANCE MALADIE ET MATERNITE ENGAGES PAR LES TRAVAILLEURS NON SALARIES DES PROFESSIONS NON AGRICOLES ATTENDU QUE, SELON CE TEXTE, LORSQU'UN ASSURE CHOISIT POUR DES CONVENANCES PERSONNELLES UN ETABLISSEMENT DE SOINS DONT LE TARIF DE RESPONSABILITE EST SUPERIEUR A CELUI DE L'ETABLISSEMENT PUBLIC OU PRIVE, SELON LE CAS, LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE, ET DANS LEQUEL IL EST SUSCEPTIBLE DE RECEVOIR LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE NE PARTICIPE AUX FRAIS DE SEJOUR EXPOSES PAR L'ASSURE QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE FIXE POUR CE DERNIER ETABLISSEMENT ; QUE LORS DE LA PRISE EN CHARGE, L'ORGANISME CONVENTIONNE AVISE L'ASSURE DES CONDITIONS PARTICULIERES DANS LESQUELLES LES FRAIS DE SEJOUR EXPOSES SERONT REMBOURSES ;

ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE DU PAS-DE-CALAIS DEVRAIT PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS DE SEJOUR DE CASAGRANDE DU 4 AU 24 DECEMBRE 1976 AU CENTRE HOSPITALIER D'ARRAS SUR LA BASE DU TARIF DE RESPONSABILITE DE CET ETABLISSEMENT ET NON DE CELUI DE L'HOPITAL DE DOUAI PLUS PROCHE DU DOMICILE DE L'ASSURE, LA DECISION ATTAQUEE ENONCE ESSENTIELLEMENT QU'ON NE SAURAIT FAIRE GRIEF A UN MALADE DE SE FAIRE TRAITER DANS UN HOPITAL DE LA MEME DIVISION ADMINISTRATIVE ET NON DANS CELUI D'UN DEPARTEMENT VOISIN, ET DE CHOISIR L'ETABLISSEMENT OU IL A ETE SUIVI PLUSIEURS ANNEES DURANT ET QUI A UNE MEILLEURE CONNAISSANCE DE SON CAS ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL N'ETAIT PAS SOUTENU QUE CASAGRANDE N'AVAIT PU RECEVOIR LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT A L'HOPITAL DE DOUAI, ETABLISSEMENT PUBLIC LE PLUS PROCHE DE SON DOMICILE, ET QU'IL RESULTAIT DE LA PROCEDURE QUE LA CAISSE AVAIT AVISE L'INTERESSE, AU MOMENT DE LA PRISE EN CHARGE, DU TARIF LIMITE DE REMBOURSEMENT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE D'ARRAS, LE 8 AOUT 1979 ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE BOULOGNE-SUR-MER, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;

CONDAMNE CASAGRANDE, ENVERS LE DEMANDEUR, AUX DEPENS LIQUIDES A LA SOMME DE QUATRE VINGT HUIT FRANCS, EN CE NON COMPRIS LE COUT DES SIGNIFICATIONS DU PRESENT ARRET ;