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79-16851 Généré par l'IA

Alpha I Antitrypsin Reimbursement Dispute

Numéro de cause 79-16851
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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The High Court quashed a decision that ordered reimbursement for an "Alpha I Antitrypsin" laboratory examination because the examination was not listed in the official nomenclature of medical biology acts, which is a prerequisite for obligatory sickness insurance coverage under relevant social security articles. Despite acknowledging the medical justification for the prescription and the primary insurance fund's partial acceptance, the lower instance commission erred by ordering reimbursement, as the relevant regulation barred coverage for non-listed mandatory benefits, leading the High Court to annul the decision and refer the matter to a different commission.

Regeste Legislator

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ARTICLES L. 267 ET L. 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARRET DU 30 DECEMBRE 1949 MODIFIE, QUATRE VINGT TROIS FRANCS; Alpha I Antitrypsin Reimbursement Dispute: Despite acknowledging the medical justification for the prescription and the primary insurance fund's partial acceptance, the lower instance commission erred by ordering reimbursement, as the relevant regulation barred coverage for non-listed mandatory benefits, leading the High Court to annul the decision and refer the matter to a different commission.

Mots-clés

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décisions en matière médicale litige d'assurances sociales remboursement de prestations d'assurance règlement d'examen prestation obligatoire prescription

Dispositions légales citées

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ARTICLES L. 267 ET L. 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
These articles formed the basis for the cassation because the lower commission violated them by ordering reimbursement for an examination not listed in the nomenclature.
L'ARRET DU 30 DECEMBRE 1949 MODIFIE
This provision was cited alongside the Code articles that justified the cassation regarding mandatory reimbursement rules.
QUATRE VINGT TROIS FRANCS
The defendant was ordered to pay costs fixed at this amount.
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73-14983
Health Insurance Reimbursement for Unlisted Medical Tests
91-21470
Insurance Fund Reimbursement for Protein Profile Tests
93-10271
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund Regarding Protein Test Reimbursement
91-18890
Insured Reimbursement for Biological Analyses Versus Regulatory Prohibition
93-10269
Social Security Reimbursement for Protein Analysis Tests

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES L. 267 ET L. 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

These articles formed the basis for the cassation because the lower commission violated them by ordering reimbursement for an examination not listed in the nomenclature.

L'ARRET DU 30 DECEMBRE 1949 MODIFIE

This provision was cited alongside the Code articles that justified the cassation regarding mandatory reimbursement rules.

L'ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947

This provision was cited as part of the legal framework violated by the challenged decision.

QUATRE VINGT TROIS FRANCS

The defendant was ordered to pay costs fixed at this amount.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU LES ARTICLES L. 267 ET L. 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARRET DU 30 DECEMBRE 1949 MODIFIE, ENSEMBLE L'ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947, ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE NE PEUVENT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE S'ILS SONT PORTES A LA NOMENCLATURE DES ACTES DE BIOLOGIE MEDICALE FIXEE PAR L'ARRETE DU 11 AOUT 1976 ; ATTENDU QUE, TOUT EN CONSTANTANT QUE NE FIGURAIT PAS A LA NOMENCLATURE L'EXAMEN "ALPHA I ANTITRYPSINE" PRESCRIT A LA JEUNE VALERIE X...

ET DONT LE PERE RECLAMAIT LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA DROME, QUI NE L'ACCORDAIT QU'A TITRE DE SECOURS SOUS RESERVE DU MONTANT DES RESSOURCES DE L'ASSURE, LA DECISION ATTAQUEE EN A CEPENDANT ORDONNE LE REMBOURSEMENT, AUX MOTIFS QUE LA PRESCRIPTION ETAIT MEDICALEMENT JUSTIFIEE ET QUE LA CAISSE L'ADMETTAIT EN ACCEPTANT UNE PRISE EN CHARGE PARTIELLE ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'EN L'ETAT DE LA REGLEMENTATION L'EXAMEN SUSVISE NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE, NE POUVAIT ETRE PRISE EN CHARGE AU TITRE DES PRESTATIONS OBLIGATOIRES DE L'ASSURANCE MALADIE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 8 OCTOBRE 1979, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE LA DROME ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE L'ARDECHE, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;

CONDAMNE LE DEFENDEUR, ENVERS LA DEMANDERESSE, AUX DEPENS LIQUIDES A LA SOMME DE QUATRE VINGT TROIS FRANCS, EN CE NON COMPRIS LE COUT DES SIGNIFICATIONS DU PRESENT ARRET ;