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80-14385 Généré par l'IA

Insured Denied Benefits for Overdue Premium Payments

Numéro de cause 80-14385
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige annulled
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured individual was denied health and maternity benefits for medical care received between July 1978 and July 1979 because premium payments were significantly overdue, specifically the payment due April 1, 1978, which was only settled on June 5, 1979. The lower commission had reinstated benefits based on the insured's proof of good faith and the fact that only the current semester's premium was owed at the time of the appeal, but the appellate court overturned this decision, reasoning that under the applicable law, the right to benefits could not be restored before the date the delinquent premiums were fully paid, meaning the initial denial for services rendered while the April 1978 premium was outstanding was legally justified until after the payment on June 5, 1979.

Regeste Legislator

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 75-1109 DU 2 DECEMBRE 1975; Insured Denied Benefits for Overdue Premium Payments: The lower commission had reinstated benefits based on the insured's proof of good faith and the fact that only the current semester's premium was owed at the time of the appeal, but the appellate court overturned this decision, reasoning that under the applicable law, the right to benefits could not be restored before the date the delinquent premiums were fully paid, meaning the initial denial for services rendered while the April 1978 premium was outstanding was legally justified until after the payment on June 5, 1979.

Mots-clés

Généré par l'IA
paiement des prestations prestation en cas de maternité durée du droit à la prestation d'assurance droit à la santé primes d'assurance-maladie motifs médicaux

Dispositions légales citées

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 75-1109 DU 2 DECEMBRE 1975
This article, concerning the admissibility of reimbursement claims based on current semester contributions, was cited along with the 1966 Law as the basis for the cassation.
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76-15143
Insured Reimbursement Denial Over Overdue Social Security Payment Timeline
73-10509
Insured Sickness Benefit Reimbursement Claim Barred by Prescription Despite Delayed Submission
88-13733
Health Insurance Fund Reimbursement Claim Overruled Due to Insured's Abnormal Prejudice
79-14774
Social Security Reimbursement and Contribution Arrears
1997-7157
Insurer Refusal to Pay Maternity Benefits Upheld Due to Lack of Proof of Contract Suspension

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 5 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966 RELATIVE A L'ASSURANCE MALADIE ET MATERNITE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES DES PROFESSIONS NON AGRICOLES DANS LA REDACTION DE LA LOI N° 73-1193 DU 27 DECEMBRE 1973

This article was cited as the primary legal basis for cassating the decision regarding the right to benefits due to delayed contribution payments.

ARTICLE 2 DU DECRET N° 75-1109 DU 2 DECEMBRE 1975

This article, concerning the admissibility of reimbursement claims based on current semester contributions, was cited along with the 1966 Law as the basis for the cassation.

CONDAMNE LES DEFENDEURS, ENVERS LE DEMANDEUR, AUX DEPENS LIQUIDES A LA SOMME DE SEPT FRANCS TRENTE CENTIMES, EN CE NON COMPRIS LE COUT DES SIGNIFICATIONS DU PRESENT ARRET

The dispositive explicitly orders the defendants to pay the costs of the proceedings.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE 5 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966 RELATIVE A L'ASSURANCE MALADIE ET MATERNITE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES DES PROFESSIONS NON AGRICOLES DANS LA REDACTION DE LA LOI N° 73-1193 DU 27 DECEMBRE 1973, ET L'ARTICLE 2 DU DECRET N° 75-1109 DU 2 DECEMBRE 1975 ; ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, L'ASSURE DEVRA, POUR BENEFICIER DU REGLEMENT DES PRESTATIONS, ETRE A JOUR DE SES COTISATIONS ; QUE, CEPENDANT, EN CAS DE PAIEMENT TARDIF, IL POURRA, DANS UN DELAI DE TROIS MOIS APRES LA DATE D'ECHEANCE DES COTISATIONS, FAIRE VALOIR SES DROITS AUX PRESTATIONS, MAIS QUE LE REGLEMENT NE POURRA INTERVENIR QU'A L'ISSUE DU PAIEMENT DE LA TOTALITE DES COTISATIONS DUES ;

QUE, NEANMOINS, PAR DEROGATION, LE REGLEMENT PEUT TOUJOURS ETRE ACCORDE EN CAS DE FORCE MAJEURE OU DE BONNE FOI DUMENT PROUVEE ; QUE, D'APRES LE SECOND, LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT N'EST RECEVABLE QUE POUR AUTANT QUE L'ASSURE N'EST REDEVABLE D'AUCUNE AUTRE COTISATION QUE CELLE DU SEMESTRE EN COURS ; ATTENDU QUE YVES X... S'ETANT ACQUITTE DES COTISATIONS VENUES A ECHEANCE AU 1ER AVRIL 1978, AU 1ER OCTOBRE 1978 ET AU 1ER AVRIL 1979 RESPECTIVEMENT, LE 5 JUIN 1979, LE 31 OCTOBRE 1978 ET LE 22 AOUT 1979, S'EST VU REFUSER LES PRESTATIONS AFFERENTES AUX SOINS QUI LUI AVAIENT ETE DISPENSES DU 31 JUILLET 1978 AU 30 SEPTEMBRE 1978, DU 28 DECEMBRE 1978 AU 28 FEVRIER 1979 ET DU 1ER AVRIL 1979 AU 26 JUILLET 1979 ;

QUE LA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX DE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE, RETENANT SA BONNE FOI, L'A RETABLI DANS SON DROIT AUX PRESTATIONS A COMPTER DU 1ER AVRIL 1978, MAIS QUE SA DECISION A ETE ANNULEE PAR L'AUTORITE DE TUTELLE QUI A NEANMOINS ADMIS, PAR MESURE DE BIENVEILLANCE, UN RETABLISSEMENT A COMPTER DU 1ER AVRIL 1979 ;

ATTENDU QUE LA DECISION ATTAQUEE FAIT DROIT AU RECOURS DE L'ASSURE AUX MOTIFS ESSENTIELS QU'AU JOUR DE LA DEMANDE QU'IL AVAIT FORMEE AUPRES DE LA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX LE 20 AVRIL 1979, IL N'ETAIT REDEVABLE D'AUCUNE AUTRE COTISATION QUE CELLE DU SEMESTRE EN COURS, LE DERNIER VERSEMENT DATANT DU 31 OCTOBRE 1978 ET QUE LA COTISATION DU SEMESTRE EN COURS AVAIT ETE ELLE-MEME REGLEE LE 22 AOUT 1979, SOIT AVANT L'ECHEANCE SEMESTRIELLE SUIVANTE ; ATTENDU, CEPENDANT, QUE PEU IMPORTANT LA DATE DE SA REQUETE A LA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX, X... ETAIT ENCORE REDEVABLE A LA DATE DES SOINS DONT IL SOLLICITAIT LA PRISE EN CHARGE, DES COTISATIONS VENUES A ECHEANCE LE 1ER AVRIL 1978 QUI N'AVAIENT ETE REGLEES QUE LE 5 JUIN 1979 SOIT AVEC UN RETARD SUPERIEUR A SIX MOIS EN SORTE QU'IL NE POUVAIT ETRE LEGALEMENT RETABLI DANS SON DROIT AUX PRESTATIONS AVANT CETTE MEME DATE ; D'OU IL SUIT QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DES TEXTES SUSVISES ET QUE SA DECISION, NON AFFECTEE PAR LA LOI D'AMNISTIE DU 4 AOUT 1981, NE SAURAIT ETRE MAINTENUE ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE VALENCE, LE 22 AVRIL 1980 ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE PRIVAS, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;

CONDAMNE LES DEFENDEURS, ENVERS LE DEMANDEUR, AUX DEPENS LIQUIDES A LA SOMME DE SEPT FRANCS TRENTE CENTIMES, EN CE NON COMPRIS LE COUT DES SIGNIFICATIONS DU PRESENT ARRET ;