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79-17012 Généré par l'IA

Insurer's Right to Proceed with Medical Examination After Treating Physician's Refusal

Numéro de cause 79-17012
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court quashed a decision that nullified an expert medical examination procedure initiated after an insurer refused to extend daily sickness benefits, finding that the lower court erred in holding the insurer had omitted a substantial formality by not seeking the treating physician's opinion on the designation of the expert following that physician's refusal to cooperate unless the insurer's consulting physician's opinion was also included, because the insurer had initially complied with the applicable decree by seeking the treating physician's agreement on the expert and opinion on the insured's condition, and was entitled to proceed when that physician refused to comply.

Regeste Legislator

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ARTICLES 3 ET 4 DU DECRET N°59 - 160 DU 7 JANVIER 1959; Insurer's Right to Proceed with Medical Examination After Treating Physician's Refusal: The court quashed a decision that nullified an expert medical examination procedure initiated after an insurer refused to extend daily sickness benefits, finding that the lower court erred in holding the insurer had omitted a substantial formality by not seeking the treating physician's opinion on the designation of the expert following that physician's refusal to cooperate unless the insurer's consulting physician's opinion was also included, because the insurer had initially complied with the applicable decree by seeking the treating physician's agreement on the expert and opinion on the insured's condition, and was entitled to proceed when that physician refused to comply.

Mots-clés

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examen médical droit de l'assureur expertise judiciaire droit d'obtenir une décision choix du fournisseur de prestations en dépit d'avis médicaux

Dispositions légales citées

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ARTICLES 3 ET 4 DU DECRET N°59 - 160 DU 7 JANVIER 1959
The dispositive cites these articles as the legal framework related to the substantive issue leading to the cassation.
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JURITEXT000006966943
Failure to Order New Medical Expertise After Nullification of Initial Report
07/01000
Appeal of Refusal to Order New Medical Examination
04-10337
Insurer's Right to Void Policy Despite Premium Acceptance
11-81174
Insurer Bound by Medical Report Despite Absence from Expertise
11-23899
Insurer Appeal on Medical Fitness for Return to Work Denied

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES 3 ET 4 DU DECRET N°59 - 160 DU 7 JANVIER 1959

These articles form the legal basis cited by the Court of Cassation for finding that the Court of Appeal violated the law (Article 3 specifically being the violated provision mentioned in the reasoning regarding the procedure).

ARTICLES 3 ET 4 DU DECRET N°59 - 160 DU 7 JANVIER 1959

The dispositive cites these articles as the legal framework related to the substantive issue leading to the cassation.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 3 ET 4 DU DECRET N°59 - 160 DU 7 JANVIER 1959;

ATTENDU QUE M Z... A SOLLICITE UNE EXPERTISE TECHNIQUE A LA SUITE DU REFUS DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-SAVOIE DE LUI VERSER LES PRESTATIONS JOURNALIERES AU-DELA DU 11 MAI 1976;

QUE, LE 17 JUIN, LE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE A ADRESSE AU DOCTEUR A..., MEDECIN TRAITANT, UN IMPRIME DE PROTOCOLE D'ACCORD EN VUE DE L'EXPERTISE DE L'ASSURE ET LUI A DEMANDE DE LE COMPLETER EN EXPRIMANT SON AVIS SUR LE CAS ET SUR LA DESIGNATION DE L'EXPERT;

QUE, LE 19 JUIN, LE DOCTEUR A... A FAIT CONNAITRE A LA CAISSE QU'IL AVAIT DECIDE DE NE PLUS REPONDRE, A L'AVENIR, A TOUT PROTOCOLE D'EXPERTISE QUI NE MENTIONNERAIT PAS L'AVIS DU MEDECIN CONSEIL DE LA CAISSE ET LUI A RENVOYE LE DOCUMENT LITIGIEUX EN VUE D'ETRE COMPLETE SUR CE POINT;

QUE, DANS CES CONDITIONS LE MEDECIN INSPECTEUR DE LA SANTE A DESIGNE L'EXPERT Y... A CONVOQUE M Z..., LEQUEL NE S'EST PAS RENDU A LA CONVOCATION SUR LES CONSEILS DE SON MEDECIN TRAITANT;

QUE, POUR DECLARER NULLE LA PROCEDURE D'EXPERTISE ET EN PRESCRIRE UNE NOUVELLE CONFORME AUX DISPOSITIONS DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959, L'ARRET CONFIRMATIF ATTAQUE A ENONCE ESSENTIELLEMENT QU'IL APPARTENAIT A LA CAISSE, DEVANT LA POSITION ADOPTEE PAR LE DOCTEUR A..., DE SOLLICITER SON AVIS SUR LE CAS DE M Z... ET SUR L'EXPERT X..., EN LE METTANT EN GARDE SUR LES CONSEQUENCES, A L'ENCONTRE DE SON CLIENT, D'UNE TELLE ATTITUDE DENUEE DE TOUT FONDEMENT JURIDIQUE ET QU'EN SE BORNANT A SAISIR LE MEDECIN INSPECTEUR DE LA SANTE, LA CAISSE A OMIS UNE FORMALITE SUBSTANTIELLE;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE LA CAISSE S'ETAIT CONFORMEE AUX PRESCRIPTIONS DE L'ARTICLE 3 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 EN DEMANDANT AU MEDECIN TRAITANT SON ACCORD SUR LA DESIGNATION DE L'EXPERT ET SON AVIS SUR L'ETAT DE SON CLIENT;

QUE, DEVANT LE REFUS DE CE PRATICIEN, ELLE AVAIT LA POSSIBILITE DE PASSER OUTRE;

QUE CE FAISANT, ELLE N'AVAIT OMIS AUCUNE FORMALITE SUBSTANTIELLE;

D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COUR D'APPEL A VIOLE LE TEXTE SUSVISE;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 17 SEPTEMBRE 1979 PAR LA COUR D'APPEL DE CHAMBERY;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE GRENOBLE.