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79-15496 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement of Unlisted Rehabilitation Sessions

Numéro de cause 79-15496
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A lower instance court required a primary health insurance fund to reimburse twenty hearing rehabilitation sessions assimilated to a listed medical act, despite the fund refusing prior authorization, based on the treatment's proven efficacy in allowing the insured, who received an invalidity pension for profound deafness, to abandon hearing aids and return to work. The high court overturned this decision, reasoning that under the governing regulations, reimbursement for acts not explicitly listed in the nomenclature, or those assimilated to listed acts, is strictly conditional upon prior agreement from the insurance fund, and that the efficacy of the unlisted act alone is insufficient to justify reimbursement without this required authorization.

Regeste Legislator

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ARTICLE 16 DU DECRET N° 75-936 DU 13 OCTOBRE 1975; Health Insurance Fund Reimbursement of Unlisted Rehabilitation Sessions: The high court overturned this decision, reasoning that under the governing regulations, reimbursement for acts not explicitly listed in the nomenclature, or those assimilated to listed acts, is strictly conditional upon prior agreement from the insurance fund, and that the efficacy of the unlisted act alone is insufficient to justify reimbursement without this required authorization.

Mots-clés

Généré par l'IA
caisses d'assurance-maladie remboursement à l'assuré assurance maladie traitement médical assurance-invalidité mesure de réadaptation dans l'assurance sociale

Dispositions légales citées

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ARTICLE 16 DU DECRET N° 75-936 DU 13 OCTOBRE 1975
This article, along with others, was cited as the legal basis for cassating the lower court's decision regarding reimbursement.
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96-21249
Health Insurance Fund v. Insured Person (Rehabilitation Coverage and Prior Agreement)
93-13533
Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Listed Dental Procedure
JURITEXT000006975530
Insured Reimbursement for Unlisted Medical Treatment Requires Prior Approval
95-10226
Physical Therapist Reimbursement for Unlisted Act Limited by Insurance Fund Agreement
97-15586
Health Insurance Fund v. Individual (Reimbursement for Second Hearing Aid)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 16 DU DECRET N° 75-936 DU 13 OCTOBRE 1975

This article, along with others, was cited as the legal basis for cassating the lower court's decision regarding reimbursement.

ARTICLES 4 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 27 MARS 1972

These articles were cited as the legal basis for cassating the lower court's decision regarding reimbursement because the required prior agreement for assimilation was missing.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 16 DU DECRET N° 75-936 DU 13 OCTOBRE 1975 ET LES ARTICLES 4 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 27 MARS 1972 ;

ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES LA PRISE EN CHARGE PAR LES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX NE PEUT ETRE EFFECTUEE QUE CONFORMEMENT AUX PRESCRIPTIONS D'UNE NOMENCLATURE FIXEE PAR ARRETE MINISTERIEL, QU'IL RESULTE DES DEUX SUIVANTS QUE, SI UN ACTE NE FIGURANT PAS A LADITE NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE QUI Y EST PORTE, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE ;

ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE NANTES DEVRAIT REMBOURSER A EVIN VINGT SEANCES DE REEDUCATION DE L'AUDITION COTEES PAR ASSIMILATION ORL K 10 EFFECTUEES COURANT 1978, BIEN QUE LA CAISSE EUT REFUSE SON ACCORD PREALABLE, LA DECISION ATTAQUEE A ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE L'ASSURE, QUI BENEFICIAIT D'UNE PENSION D'INVALIDITE EN RAISON D'UNE IMPORTANTE SURDITE LITERALE MALGRE LE PORT D'UN APPAREIL, AVAIT PU APRES LE TRAITEMENT LITIGIEUX RENONCER AUX PROTHESES AUDITIVES ET REPRENDRE UN EMPLOI, QU'IL RESULTAIT DE L'ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE QUE SI UN ACTE N'Y FIGURAIT PAS, IL POUVAIT ETRE ASSIMILE A UNE ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT ET QUE L'EFFICACITE DU TRAITEMENT INCITAIT A UNE TELLE ASSIMILATION ;

QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE EVIN NE POUVAIT SE PREVALOIR, A DEFAUT D'ACCORD PREALABLE, D'AUCUN DROIT AUTRE QUE CELUI RESULTANT DE LA NOMENCLATURE, QUI NE MENTIONNE PAS UN TEL ACTE ET DONT LES DISPOSITIONS ONT UNE PORTEE REGLEMENTAIRE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDU LE 5 JUILLET 1979, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE NANTES, REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DU MAINE-ET-LOIRE, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;