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79-15978 Généré par l'IA

Insured Transport Expenses Reimbursement Dispute Between Mutual Fund and Hospital

Numéro de cause 79-15978
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige annulled
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Synthèse Legislator

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An insured individual's round-trip transport expenses between two hospitals for functional explorations and care unavailable at the initial location were refused reimbursement by the regional mutual insurance fund. The initial appeals commission ruled these transport costs should be borne by the originating hospital, but the Court of Cassation quashed this decision because the commission failed to confirm the transport costs fell within the limited categories prescribed for health insurance benefits, and it did not properly determine if the originating hospital itself could claim these costs from the insured, as hospitals generally cannot demand payment beyond medical fees and daily rates.

Regeste Legislator

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ARTICLE 8-1 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966, ARTICLE 20 DU DECRET N° 59-1510 DU 29 DECEMBRE 1959; Insured Transport Expenses Reimbursement Dispute Between Mutual Fund and Hospital: The initial appeals commission ruled these transport costs should be borne by the originating hospital, but the Court of Cassation quashed this decision because the commission failed to confirm the transport costs fell within the limited categories prescribed for health insurance benefits, and it did not properly determine if the originating hospital itself could claim these costs from the insured, as hospitals generally cannot demand payment beyond medical fees and daily rates.

Mots-clés

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remboursement des frais de transport frais médicaux caisse d'assurance droit à la prestation d'assurance taxe hospitalière protection de la santé

Dispositions légales citées

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ARTICLE 8-1 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966
The court decision was overturned because the lower commission failed to establish that the disputed transport costs corresponded to one of the cases limitatively provided for in this article.
ARTICLE 20 DU DECRET N° 59-1510 DU 29 DECEMBRE 1959
The court decision was overturned in light of this article, which limits what can be charged to the insured person, implicitly affecting the basis of the decision regarding payment obligations.
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87-13562
Insured Transport Reimbursement Dispute
73-10191
Insured Denied Reimbursement for Non-Urgent Ambulance Transport
95-14866
Insured Transport Reimbursement and Medical Necessity Determination
00-15095
Health Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport
00-17984
Insured Transportation Reimbursement for Post-Operative Care Denied

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 8-1 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966

The court decision was overturned because the lower commission failed to establish that the disputed transport costs corresponded to one of the cases limitatively provided for in this article.

ARTICLE 20 DU DECRET N° 59-1510 DU 29 DECEMBRE 1959

The court decision was overturned in light of this article, which limits what can be charged to the insured person, implicitly affecting the basis of the decision regarding payment obligations.

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Texte complet

SUR LES TROIS MOYENS REUNIS :

VU L'ARTICLE 8-1 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966, MODIFIEE, RELATIVE A L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES DES PROFESSIONS NON AGRICOLES ET L'ARTICLE 20 DU DECRET N° 59-1510 DU 29 DECEMBRE 1959;

ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES, QUE LES PRESTATIONS DE BASE DE L'ASSURANCE MALADIE COMPORTENT LA COUVERTURE DES FRAIS DE TRANSPORT EXPOSES DANS LES CAS QU'IL PRECISE LIMITATIVEMENT; QUE, SELON LE SECOND, EN DEHORS DES HONORAIRES MEDICAUX, CHIRURGICAUX ET DE SPECIALITES, ET DES PRIX DE JOURNEE, AUCUN AUTRE VERSEMENT NE PEUT ETRE EXIGE DU MALADE; ATTENDU QUE M. X..., EN TRAITEMENT A L'HOPITAL DE BETHUNE, A ETE TRANSFERE AU CENTRE HOSPITALIER DE LILLE LE 24 JANVIER 1977, PUIS RAMENE A L'HOPITAL DE BETHUNE LE 29 JANVIER ; QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE DU PAS-DE-CALAIS A REFUSE DE REMBOURSER LES FRAIS DE TRANSPORT, ALLER ET RETOUR, ENGAGES PAR L'ASSURE; QUE LA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX A ESTIME QUE CES FRAIS DEVRAIENT ETRE PRIS EN CHARGE PAR L'HOPITAL DE BETHUNE;

ATTENDU QUE, POUR DIRE QUE LES FRAIS DE TRANSPORT LITIGIEUX DEVAIENT ETRE SUPPORTES PAR LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE QUE LE TRANSFERT A LILLE A ETE EFFECTUE EN VUE DE PROCEDER A DES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ET A DES SOINS QUI NE POUVAIENT ETRE ASSURE A BETHUNE; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL N'ETAIT PAS ETABLI QUE LES FRAIS LITIGIEUX CORRESPONDAIENT A AUCUN DES CAS LIMITATIVEMENT PREVUS A L'ARTICLE 8-1 DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, QUI N'A PAS RECHERCHE SI LES FRAIS DE TRANSPORT A L'HOPITAL DE LILLE N'INCOMBAIENT PAS A L'HOPITAL DE BETHUNE, LEQUEL NE POUVAIT EN PRINCIPE, RECLAMER A L'ASSURE AUCUN VERSEMENT EN DEHORS DES HONORAIRES MEDICAUX ET DU PRIX DE JOURNEE, ET QUI EN CAS DE DIFFICULTE SUR LA NATURE DE L'INTERVENTION DU CHR DE LILLE AURAIT PU PRESCRIRE UNE EXPERTISE TECHNIQUE, N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 24 AVRIL 1979 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'ARRAS; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LILLE.