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79-13153 Généré par l'IA

Insured Reimbursement for Post-Surgical Abdominal Massages

Numéro de cause 79-13153
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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An insured person sought reimbursement for abdominal wall massages prescribed post-surgery, submitting a request for prior agreement for twenty sessions which the insurer denied as non-compliant with the nomenclature; the court rejected the appeal against the decision that partially granted reimbursement for ten sessions, reasoning that since the prescribed treatment was rehabilitation of the abdominal wall following surgery, an act explicitly listed in the nomenclature, the insurer could not object to the insured commencing treatment before receiving a response, as the nomenclature stipulated the insurer's assent is presumed if no reply is given by the tenth day following the request submission.

Regeste Legislator

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Insured Reimbursement for Post-Surgical Abdominal Massages: An insured person sought reimbursement for abdominal wall massages prescribed post-surgery, submitting a request for prior agreement for twenty sessions which the insurer denied as non-compliant with the nomenclature; the court rejected the appeal against the decision that partially granted reimbursement for ten sessions, reasoning that since the prescribed treatment was rehabilitation of the abdominal wall following surgery, an act explicitly listed in the nomenclature, the insurer could not object to the insured commencing treatment before receiving a response, as the nomenclature stipulated the insurer's assent is presumed if no reply is given by the tenth day following the request submission.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré assistance ultérieure mesures médicales thérapeutiques prise en charge des soins oncologiques indemnisation du dommage corporel procédure achevée
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JURITEXT000006971319
Reimbursement for Massages During Thermal Cure
92-21143, 92-21971
Health Insurance Fund Appeal Regarding Post-Lipectomy Physiotherapy Coverage
72-13462
Mutual Insurance Fund Reimbursement for Massage Therapy Costs
96-13266
Physical Therapist Reimbursement Dispute: Ultrasound as Massage Technique
JURITEXT000006970466
Social Security Reimbursement Dispute Over Bundled Post-Operative Visits

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 2, CHAPITRE III, TITRE XIV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS

The Commission legally justified its decision by confirming that the abdominal wall re-education sessions were an act inscribed in the general nomenclature.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

ATTENDU QUE LE MEDECIN TRAITANT DE DAME X... LUI A PRESCRIT LE 3 JUIN 1977 DES MASSAGES DE LA PAROI ABDOMINALE; QUE L'ASSUREE A, LE 4 JUIN, TRANSMIS A LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DE VINGT SEANCES COTEES AMM5: QUE LE TRAITEMENT AVANT COMMENCE LE 14 JUIN, LA CAISSE A NOTIFIE LE 24 JUIN UN REFUS DE PRISE EN CHARGE AU MOTIF QUE LA PRESCRIPTION N'ETAIT PAS CONFORME A LA NOMENCLATURE; ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR RECU POUR PARTIE LA DEMANDE DE X... ET CONDAMNE LA CAISSE AU REMBOURSEMENT DE DIX SEANCES DE MASSAGES AMM4, ALORS QUE, D'UNE PART, LES SEANCES LITIGIEUSES NE FIGURAIENT PAS A LA NOMENCLATURE, QUE SI UN ACTE NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE QUI Y EST PORTE, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE ET ALORS QUE, D'AUTRE PART, L'EXPIRATION DU DELAI DE DIX JOURS A COMPTER DE L'ENVOI DE LA FORMULE DE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, PREVU AU PARAGRAPHE C DE L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE, DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN REFUS TACITE DE LA DEMANDE D'ASSIMILATION, QU'IL RESULTE DES PIECES DE LA PROCEDURE QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE A ETE ETABLIE LE 4 JUIN 1977 ET LES SEANCES DISPENSEES DU 14 JUIN AU 2 SEPTEMBRE 1977, QU'ELLES L'ONT DONC ETE SANS L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE;

MAIS ATTENDU QU'APRES AVOIR RAPPELE QUE LA REEDUCATION DE LA PAROI ABDOMINALE APRES ACCOUCHEMENT OU INTERVENTION CHIRURGICALE EST PREVUE PAR L'ARTICLE 2, CHAPITRE III, TITRE XIV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE, D'UNE PART, QU'IL RESSORT DES PIECES VERSEES AUX DEBATS QUE LES SEANCES DE MASSAGES DE LA PAROI ABDOMINALE ONT ETE PRESCRITES A DAME X... A LA SUITE D'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE, D'AUTRE PART, QUE LA CAISSE NE SAURAIT FAIRE GRIEF A L'ASSUREE D'AVOIR ENGAGE LES SOINS SANS REPONSE DE SA PART A LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE PUISQU'AUX TERMES DE L'ARTICLE DE LADITE NOMENCLATURE, FAUTE DE REPONSE DE LA CAISSE AU PLUS TARD LE DIXIEME JOUR SUIVANT L'ENVOI DE LA FORMULE, SON ASSENTIMENT EST REPUTE ACQUIS; QUE, S'AGISSANT D'UN ACTE INSCRIT A LA NOMENCLATURE ET NON D'UN ACTE ASSIMILE, LA COMMISSION A LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION; D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 12 MARS 1979 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MEAUX.