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80-12892 Généré par l'IA

Contact Lens Reimbursement After Cataract Surgery

Numéro de cause 80-12892
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court overturned a decision that ordered a medical expert evaluation concerning the coverage of contact lenses prescribed following bilateral cataract surgery, because the relevant social security and ministerial tariff regulations restrict reimbursement for contact lenses to specific, enumerated conditions, exclusively listing unilateral aphakia, and do not permit reimbursement by assimilation, rendering the expertise ordered by the first instance commission inoperative and a violation of the controlling texts.

Regeste Legislator

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ARTICLES L. 268 DU CODE DE SECURITE SOCIALE; Contact Lens Reimbursement After Cataract Surgery: The court overturned a decision that ordered a medical expert evaluation concerning the coverage of contact lenses prescribed following bilateral cataract surgery, because the relevant social security and ministerial tariff regulations restrict reimbursement for contact lenses to specific, enumerated conditions, exclusively listing unilateral aphakia, and do not permit reimbursement by assimilation, rendering the expertise ordered by the first instance commission inoperative and a violation of the controlling texts.

Mots-clés

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prise en charge de la cataracte lettre de change à un certain délai de vue remboursement de prestations d'assurance impact visuel décisions en matière médicale sécurité sociale

Dispositions légales citées

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ARTICLES L. 268 DU CODE DE SECURITE SOCIALE
This article, along with others cited in the preamble, was the basis for the finding that the order for medical expertise was inoperative due to the prescriptive list of reimbursable conditions.
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JURITEXT000006975329
Commission Reimbursement Decision Quashed Over Lack of Emergency Verification for Contact Lenses
80-12745
Reimbursement for Anisometropia Contact Lens Denied
02-30468
Insured Not Entitled to Reimbursement for Non-Tariffed Lens Renewal After Work Accident
94-13851
Health Insurance Fund Contact Lens Coverage Dispute: Improper Expert Appointment
92-14552
Insured Denied Reimbursement for Minor's Eyeglasses Due to Untimely Prior Authorization Request

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES L. 268 DU CODE DE SECURITE SOCIALE

This article, along with others cited in the preamble, was the basis for the finding that the order for medical expertise was inoperative due to the prescriptive list of reimbursable conditions.

17 DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947

This article, along with others cited in the preamble, was the basis for the finding that the order for medical expertise was inoperative due to the prescriptive list of reimbursable conditions.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU LES ARTICLES L. 268 DU CODE DE SECURITE SOCIALE ET 17 DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947, ENSEMBLE L'ARRETE DU 23 MAI 1961, MODIFIANT LE TITRE IV (OPTIQUE) DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ;

ATTENDU QUE, SAISIE DU REFUS DE LA CAISSE PRIMAIRE DE PRENDRE EN CHARGE LES LENTILLES CORNEENNES PRESCRITES A MME X... A LA SUITE DE L'OPERATION DE LA CATARACTE AUX DEUX YEUX, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ORDONNE UNE EXPERTISE MEDICALE A L'EFFET DE RECHERCHER, NOTAMMENT, SI L'AFFECTION PRESENTEE PAR L'ASSUREE POUVAIT ETRE ASSIMILEE AUX AFFECTIONS DONNANT LIEU A REMBOURSEMENT ; ATTENDU, CEPENDANT, QUE LA PRISE EN CHARGE DES VERRES DE CONTACT NE PEUT ETRE ORDONNEE QUE DANS LES CAS LIMITATIVEMENT ENUMERES A LA NOMENCLATURE FIGURANT AU TITRE IV DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES SANS QUE SOIT PREVUE LA POSSIBILITE D'UN REMBOURSEMENT PAR ASSIMILATION ; QUE LADITE NOMENCLATURE N'ENVISAGE QUE L'APHAQUIE UNILATERALE ET QU'IL N'ETAIT PAS CONTESTE QUE L'ASSUREE ETAIT ATTEINTE D'APHAQUIE BILATERALE ; D'OU IL SUIT QUE LA MESURE D'INSTRUCTION PRESCRITE ETAIT INOPERANTE ET QU'EN L'ORDONNANT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 15 FEVRIER 1980 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LILLE ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE DOUAI.