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80-12072 Généré par l'IA

Reimbursement for Prescribed Contact Lens in Unilateral Myopia Case

Numéro de cause 80-12072
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The Court of Cassation overturned a decision that granted reimbursement for a prescribed contact lens to a child suffering from severe unilateral myopia (ten diopters), reasoning that reimbursement for contact lenses is strictly limited to the cases enumerated in the Ministerial Tariff for Health Benefits, which did not include the specific condition or allow for reimbursement by analogy to unilateral aphakia, especially since the tariff only allowed for reimbursement of unilateral myopia exceeding fifteen diopters.

Regeste Legislator

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L. 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Reimbursement for Prescribed Contact Lens in Unilateral Myopia Case: The Court of Cassation overturned a decision that granted reimbursement for a prescribed contact lens to a child suffering from severe unilateral myopia (ten diopters), reasoning that reimbursement for contact lenses is strictly limited to the cases enumerated in the Ministerial Tariff for Health Benefits, which did not include the specific condition or allow for reimbursement by analogy to unilateral aphakia, especially since the tariff only allowed for reimbursement of unilateral myopia exceeding fifteen diopters.

Mots-clés

Généré par l'IA
prise en charge de la cataracte impact visuel remboursement de prestations d'assurance lettre de change à vue contrat unilatéral prescription

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
L. 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This provision was cited as the legal basis for the finding that the Commission a priori violated the texts by allowing coverage by assimilation.
Généré par l'IA
76-12208, 76-12349
Insurer Reimbursement for Non-Nomenclature Lenses
93-16684
Health Insurance Fund Appeal Regarding Sclero-Corneal Lens Prior Approval
92-14562
Insured Party's Failure to Obtain Prior Authorization for Eyeglasses
83-14514
Contact Lens Sale Monopoly Upheld
01-02462
Optical Union v. Contact Lens Product Sellers

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L. 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This provision was cited as the legal basis for the finding that the Commission a priori violated the texts by allowing coverage by assimilation.

17 DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947

This provision was cited as the legal basis for the finding that the Commission a priori violated the texts regarding the limited enumeration of covered cases.

ARRETE DU 23 MAI 1961, MODIFIANT LE TITRE IV (OPTIQUE) DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES

This provision, which defines the scope of coverage for optical services, was cited as the legal basis for the violation found.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU LES ARTICLES L. 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 17 DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947, ENSEMBLE L'ARRETE DU 23 MAI 1961, MODIFIANT LE TITRE IV (OPTIQUE) DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ;

ATTENDU QUE POUR ACCORDER A MME X... LA PRISE EN CHARGE DE LA LENTILLE CORNEENNE PRESCRITE A SA Y... JULIE, ATTEINTE D'UNE MYOPIE UNILATERALE DE L'ORDRE DE DIX DIOPTRIES, LA DECISION ATTAQUEE ENONCE QUE, SI CETTE AFFECTION NE FIGURE PAS AU NOMBRE DE CELLES MENTIONNEES AU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES, ELLE EST, SELON L'EXPERT, ASSIMILABLE SUR LE PLAN OPTIQUE A L'APHAQUIE UNILATERALE PREVUE PAR CE TEXTE, ET QUE L'ENFANT NE PEUT AVOIR UNE VISION BINOCULAIRE NORMALE QU'AVEC UNE LENTILLE CORNEENNE ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LA PRISE EN CHARGE DES VERRES DE CONTACT NE PEUT ETRE ORDONNEE QUE DANS LES CAS LIMITATIVEMENT ENUMERES A LA NOMENCLATURE FIGURANT AU TITRE IV DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES, SANS QUE SOIT PREVUE LA POSSIBILITE D'UN REMBOURSEMENT PAR ASSIMILATION, ET ALORS QUE LADITE NOMENCLATURE N'ENVISAGE QU'UNE MYOPIE UNILATERALE DE L'ORDRE DE QUINZE DIOPTRIES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 28 JANVIER 1980 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LILLE ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'AMIENS.