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79-12472 Généré par l'IA

Insurance Reimbursement for Thermal Cure Complementary Treatments

Numéro de cause 79-12472
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The case involved a dispute over the reimbursement of 24 massage and re-education sessions received during an authorized thermal cure, where the initial commission found the claimant entitled to reimbursement based on the insurance fund's deemed consent due to a lack of timely response to the prior authorization request, and dismissed the location of treatment as irrelevant to the right to reimbursement beyond the standard cure package. However, the reviewing court overturned this decision, reasoning that specific re-education sessions, not being listed as authorized complementary thermal practices for the specific spa, could only be covered outside the cure forfait if they were necessary for a condition unrelated to the ailment that motivated the cure, which was not established, meaning the medical justification alone did not permit reimbursement above the standard package rate.

Regeste Legislator

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960, ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960; Insurance Reimbursement for Thermal Cure Complementary Treatments: However, the reviewing court overturned this decision, reasoning that specific re-education sessions, not being listed as authorized complementary thermal practices for the specific spa, could only be covered outside the cure forfait if they were necessary for a condition unrelated to the ailment that motivated the cure, which was not established, meaning the medical justification alone did not permit reimbursement above the standard package rate.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance traitement médical surassurance contribution aux frais de cure mutualité dans l'assurance-maladie gestion de sinistres

Dispositions légales citées

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960
The court cited this article as the basis for violating the relevant provisions concerning the coverage of thermal treatment costs.
ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960
The court cited these articles as the basis for violating the relevant provisions concerning the coverage of thermal treatment costs.
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70-10522
Social Security Reimbursement for Non-Listed Thermal Cure Services
JURITEXT000006971321
Administrative Court Reimbursement Overturned for Thermal Cure Ancillary Treatments
97-10524
Social Security Fund Reimbursement Claim Regarding Thermal Cure Billing
91-14873
Social Security Transport Reimbursement for Thermal Cure
2209999
Municipal Employee Reimbursement for Service-Related Illness Thermal Cure Expenses

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960

The court cited this article as the basis for violating the relevant provisions concerning the coverage of thermal treatment costs.

ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960

The court cited these articles as the basis for violating the relevant provisions concerning the coverage of thermal treatment costs.

ARTICLES 1ER ET 2 DU CHAPITRE IV DU TITRE XV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L'ARRETE DU 27 MARS 1972

The court cited these articles as the basis for violating the relevant provisions concerning the coverage of professional acts during a cure.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960, LES ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, LES ARTICLES 1ER ET 2 DU CHAPITRE IV DU TITRE XV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QUE LES FRAIS MENTIONNES A L'ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE COMPRENNENT, EN CE QUI CONCERNE LES CURES THERMALES, LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX ; QUE LES DEUXIEME ET TROISIEME DISPOSENT QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT SONT REGLES SUR LA BASE DE FORFAITS, APRES PRISE EN CHARGE PREALABLE DE LA CURE PAR LA CAISSE : QUE LES DEUX SUIVANTS PRECISENT QUE, SOUS RESERVE DE QUELQUES EXCEPTIONS CONCERNANT CERTAINES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES LIMITATIVEMENT ENUMEREES ET EFFECTUEES DANS DES STATION DETERMINEES, QUI DONNENT DROIT A UN HONORAIRE SPECIAL, LE FORFAIT REMUNERE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS PENDANT LA DUREE NORMALE DE LA CURE ;

ATTENDU QUE, POUR DIRE QUE DAME X... AVAIT DROIT AU REMBOURSEMENT DE 24 SEANCES DE MASSAGE ET REEDUCATION COTEES AMM6 DISPENSEES DES LE 24 FEVRIER 1977 A LA STATION DE LAMALOU-LES-BAINS OU ELLE FAISAIT UNE CURE AUTORISEE DU 24 FEVRIER AU 25 MARS 1977, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE A ETE ETABLIE LE 24 FEVRIER 1977, QUE LE REFUS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS A ETE NOTIFIE LE 10 MARS 1977, ET QUE, PAR APPLICATION DE L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE, L'ASSENTIMENT DE LA CAISSE ETAIT REPUTE ACQUIS, FAUTE DE REPONSE DANS LES DIX JOURS ; QU'ELLE A AFFIRME QU'IL IMPORTE PEU, EN RAISON DU SILENCE PROLONGE DE LA CAISSE, QUE LES SOINS LITIGIEUX AIENT ETE ADMINISTRES A LAMALOU-LES-BAINS, AUCUNE CONDITION DE LIEU D'ADMINISTRATION DES SOINS N'ETANT EXIGEE EU EGARD AU PRINCIPE DU LIBRE CHOIX DU PRATICIEN PAR L'ASSURE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LES SEANCES DE REEDUCATION, QUI N'ENTRAIENT PAS DANS LES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES AUTORISEES POUR LA STATION EN CAUSE, NE POUVAIENT ETRE PRISES EN CHARGE AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE, EN SUS DU FORFAIT DE CURE, QUE SI ELLES AVAIENT ETE RENDUES NECESSAIRES POUR UNE CAUSE AUTRE QUE L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE, CE QUI N'ETAIT PAS ALLEGUE, ET ALORS QUE LE FAIT QU'ELLES AIENT ETE RECONNUES MEDICALEMENT JUSTIFIEES PAR LE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE N'ENTRAINAIT PAS LE DROIT DE L'ASSUREE A LEUR REMBOURSEMENT EN SUS DU FORFAIT DE CURE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTE SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 16 NOVEMBRE 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE PARIS ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES, AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE VERSAILLES.