Insured Refusal of Supplementary Coverage for Respiratory Rehabilitation Sessions During Thermal Cure

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960, LES ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, LES ARTICLES 1ER ET 2 DU CHAPITRE IV DU TITRE XV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ET L'ARTICLE 7 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959;

ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QUE LES FRAIS MENTIONNES A L'ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE NE COMPRENNENT, EN CE QUI CONCERNE LES CURES THERMALES, QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX; QUE LES DEUXIEME ET TROISIEME DISPOSENT QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT SONT REGLES SUR LA BASE DE FORFAITS, FIXES PAR LES CONVENTIONS, QUI DETERMINENT LA NATURE DU TRAITEMENT ET LES PRATIQUES DE SOINS INCLUS DANS LES FORFAITS, APRES PRISE EN CHARGE PREALABLE DE LA CURE PAR LA CAISSE; QUE LES DEUX SUIVANTS PRECISENT QUE, SOUS RESERVE DE QUELQUES EXCEPTIONS CONCERNANT CERTAINES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES LIMITATIVEMENT ENUMEREES ET EFFECTUEES DANS DES STATIONS DETERMINEES, QUI DONNENT DROIT A UN HONORAIRE SPECIAL, LE FORFAIT REMUNERE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS PENDANT LA DUREE NORMALE DE LA CURE;

ATTENDU QU'EN SEPTEMBRE 1977, AU COURS D'UNE CURE THERMALE AUTORISEE A AMELIE-LES-BAINS POUR SOIGNER UNE DILATATION DES BRONCHES, GIRARDIN S'EST VU PRESCRIRE QUATORZE SEANCES DE REEDUCATION RESPIRATOIRE, CODIFIEES AMM 5; QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE METZ A REFUSE DE LES PRENDRE EN CHARGE EN SUS DU FORFAIT DE CURE AUX MOTIFS QUE LE FORFAIT THERMAL REMUNERE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS PENDANT LA DUREE NORMALE DE LA CURE ET SE RAPPORTANT DIRECTEMENT A L'AFFECTION QUI L'A PROVOQUEE, CE QUI ETAIT LE CAS DE L'INTERESSE, ET QUE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS NE PREVOYAIT PAS, POUR LA STATION VISEE, LA REEDUCATION RESPIRATOIRE COMME PRATIQUE THERMALE COMPLEMENTAIRE SUSCEPTIBLE DE REMBOURSEMENT;

ATTENDU QUE POUR DIRE CONTRAIREMENT A L'AVIS DE L'EXPERT X... QUE GIRARDIN AVAIT DROIT AU REMBOURSEMENT DES QUATORZE SEANCES LITIGIEUSES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE ESSENTIELLEMENT QU'IL N'ETAIT PAS ETABLI QUE LES SOINS, MEDICALEMENT JUSTIFIES, FAISAIENT PARTIE INHERENTE DE LA CURE ET ETAIENT COMPRIS DANS LE FORFAIT, ET QUE L'ASSURE, DE BONNE FOI, NE DEVAIT PAS SUPPORTER L'INCIDENCE PECUNIAIRE DE L'ABSENCE D'UN TEL TRAITEMENT DANS L'ETABLISSEMENT THERMAL CONSIDERE; ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LES SEANCES DE REEDUCATION RESPIRATOIRE, QUI N'ENTRAIENT PAS DANS LES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES AUTORISEES POUR LA STATION D'AMELIE-LES-BAINS, N'AURAIENT ETRE PRISES EN CHARGE, AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE, APRES ENTENTE PREALABLE EN SUS DU FORFAIT DE CURE, QUE SI ELLES AVAIENT ETE RENDUES NECESSAIRES POUR UNE CAUSE AUTRE QUE L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE, ET ALORS QU'IL RESULTAIT DE L'EXPERTISE TECHNIQUE, DONT LES CONCLUSIONS S'IMPOSAIENT AUX PARTIES ET A LA JURIDICTION, QUE CES SEANCES ETAIENT EN RAPPORT AVEC L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE, ET QUE, DE SURCROIT, ELLES N'ETAIENT PAS MEDICALEMENT INDISPENSABLES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 12 OCTOBRE 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA MOSELLE; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MEURTHE-ET-MOSELLE.