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79-11953 Généré par l'IA

Insured Failed to Submit Prior Written Agreement for Thermal Cure Reimbursement

Numéro de cause 79-11953
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A first-instance commission erred in ordering a medical expert examination to determine the necessity and urgency of a thermal cure when the insured person had failed to submit the mandatory prior written agreement request to the health insurance fund, as required by the regulations, a prerequisite for reimbursement that allows no dispensation, leading the higher court to quash the commission's decision and refer the matter back for a new ruling before a different commission.

Regeste Legislator

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Insured Failed to Submit Prior Written Agreement for Thermal Cure Reimbursement: A first-instance commission erred in ordering a medical expert examination to determine the necessity and urgency of a thermal cure when the insured person had failed to submit the mandatory prior written agreement request to the health insurance fund, as required by the regulations, a prerequisite for reimbursement that allows no dispensation, leading the higher court to quash the commission's decision and refer the matter back for a new ruling before a different commission.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré nécessité médicale assureur-maladie obligatoire responsabilité médicale assurance maladie droit à la réfection de l'ouvrage
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JURITEXT000006955839
Insured Premature Spa Departure Reimbursement Dispute
JURITEXT000006975530
Insured Reimbursement for Unlisted Medical Treatment Requires Prior Approval
77-14156
Mutual Health Insurance Fund Reimbursement Refusal Due to Invalid Prior Agreement Request
15-28769
Thermal Cure Transport Reimbursement Denial
2208322
Refusal to Reimburse Thermal Cure for Service-Related Injury Upheld

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 14 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947, MODIFIE PAR L'ARRETE DU 8 JUIN 1960

The court relied on this article to justify the cassation, stating that the decision violated these texts because the claimant failed to request prior agreement for the spa treatment.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE 14 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947, MODIFIE PAR L'ARRETE DU 8 JUIN 1960;

ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QU'EN CAS DE CURE THERMALE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DOIT ETRE ENVOYEE A LA CAISSE, LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE CURE RESTANT SUBORDONNE A SON ACCEPTATION EXPRESSE, FORMULEE PREALABLEMENT PAR ECRIT; ATTENDU QUE, POUR ORDONNER UNE EXPERTISE MEDICALE, SELON LES FORMES PREVUES AU DECRET DU 7 JANVIER 1959, AUX FINS DE DETERMINER SI LA CRISE DU 28 MAI 1976 INVOQUEE PAR L'ASSURE ETAIT REELLE ET SUBITE, SI LA CURE A PLOMBIERES ETAIT LE SEUL MOYEN D'Y REMEDIER ET S'IL Y AVAIT UNE URGENCE IMMEDIATE A L'EFFECTUER, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE QUE LA DIVERGENCE DE VUES ENTRE LE MEDECIN CONSEIL DE LA CAISSE ET LE MEDECIN TRAITANT DE L'ASSURE POSAIT UN PROBLEME MEDICAL ECHAPPANT EN L'ETAT A LA COMPETENCE DE LA JURIDICTION; ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI, APRES AVOIR RELEVE QUE THEBAULT N'AVAIT PAS ADRESSE A LA CAISSE DE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DONT AUCUNE DISPENSE N'EST PREVUE EN CETTE MATIERE, LA DECISION ATTAQUEE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CRETEIL LE 19 OCTOBRE 1978; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BOBIGNY.