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79-11895 Généré par l'IA

Successive Relapse Sickness Benefits Commencement Date Dispute

Numéro de cause 79-11895
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A professional who experienced successive relapses of the same illness within one year sought immediate resumption of daily sickness benefits from the fifteenth day of the latest relapse, as stipulated by the supplementary insurance fund's statutes, arguing for coverage from the first day based on prior approvals for earlier relapses. The lower court erred by ordering the benefits to begin on the first day, ruling that the special commission's discretion regarding derogations from the standard fifteenth-day start was not absolute and should follow prior consistent rulings if the insured's situation hadn't changed, because each relapse establishes a new right subject to a fresh, non-binding review of the derogation by the commission, whose decision is only subject to a judicial review of its regularity, not its expediency.

Regeste Legislator

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ARTICLE L. 659 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Successive Relapse Sickness Benefits Commencement Date Dispute: The lower court erred by ordering the benefits to begin on the first day, ruling that the special commission's discretion regarding derogations from the standard fifteenth-day start was not absolute and should follow prior consistent rulings if the insured's situation hadn't changed, because each relapse establishes a new right subject to a fresh, non-binding review of the derogation by the commission, whose decision is only subject to a judicial review of its regularity, not its expediency.

Mots-clés

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assurance d'une indemnité journalière prestation complémentaire point de départ couverture d'assurance cessation des prestations renaissance du droit à la prestation d'assurance

Dispositions légales citées

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ARTICLE L. 659 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Cited in the preamble of the reasoning alongside the statutory articles that form the basis for the cassation, implying it's part of the legal framework being assessed, although the explicit ground for cassation centers on the interpretation of the CAFM statutes.
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10-28570
Employer Not Bound by Relapse Recognition When Initial Illness Was Not Found Opposable
13/02136
Employer Not Bound by Initial Professional Illness Finding Due to Lack of Timely Proof; Subsequent Relapse Challenge Inadmissible Due to Procedural Flaw
85-14531
Sickness Benefits Reimbursement Appeal After Annual Leave
97-17357
Sickness Benefits Denial Based on Preceding Employment Cessation Date
84-11273
Insured Party v. Fund Regarding Resumption Date and Subsequent Sick Leave Coverage

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L. 659 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Cited in the preamble of the reasoning alongside the statutory articles that form the basis for the cassation, implying it's part of the legal framework being assessed, although the explicit ground for cassation centers on the interpretation of the CAFM statutes.

ARTICLES 11 ET 12 DES STATUTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE D'ASSURANCE INVALIDITE-DECES DE LA CAISSE AUTONOME DE RETRAITE DES MEDECINS FRANCAIS

The court found that the lower court violated these articles by substituting its judgment for the discretionary power of the Special Commission regarding the start date of the daily allowance.

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 13 MARS 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MEAUX

This is the operative part of the final order, ordering the quashing and setting aside of the contested decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE L. 659 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET LES ARTICLES 11 ET 12 DES STATUTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE D'ASSURANCE INVALIDITE-DECES DE LA CAISSE AUTONOME DE RETRAITE DES MEDECINS FRANCAIS ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DES DEUX DERNIERS DE CES TEXTES QU'EN CAS DE RECHUTE DE LA MEME MALADIE DANS UN DELAI INFERIEUR A UN AN, LE SERVICE DE L'INDEMNITE JOURNALIERE EST REPRIS A DATER DU QUINZIEME JOUR DE CETTE RECHUTE SAUF DEROGATION APPRECIEE PAR LA COMMISSION SPECIALE DESIGNEE SELON L'ARTICLE 11 PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION ET AYANT RECU DE LUI DELEGATION A CET EFFET ; ATTENDU QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A DIT QUE OGER, DOCTEUR EN MEDECINE, QUI, DEPUIS MOINS D'UN AN, AVAIT EU PLUSIEURS RECHUTES SUCCESSIVES DE LA MEME MALADIE, ETAIT EN DROIT D'OBTENIR POUR L'ARRET DE TRAVAIL AYANT COMMENCE LE 14 JUIN 1977, LE SERVICE DE L'INDEMNITE JOURNALIERE DES LE PREMIER JOUR, COMME CELA LUI AVAIT ETE ACCORDE LORS DES DEUX PRECEDENTES RECHUTES ET NON A DATER DU QUINZIEME JOUR COMME LE PREVOIT L'ARTICLE 12 DES STATUTS DE LA CAISSE ET CE, MALGRE LE REFUS DE LA COMMISSION PREVUE PAR L'ARTICLE 11 ;

QUE, POUR STATUER AINSI, LES JUGES DU FOND ENONCENT ESSENTIELLEMENT, D'UNE PART, QU'ON NE PEUT RETENIR L'AFFIRMATION DE LA CAISSE SELON LAQUELLE LA DEROGATION PREVUE PAR LES STATUTS EST APPRECIEE DE FACON DISCRETIONNAIRE PAR LA COMMISSION SPECIALE DESIGNEE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION ET, D'AUTRE PART, QUE CETTE APPRECIATION NE PEUT ETRE DIFFERENTE DE CE QU'ELLE AVAIT ETE PRECEDEMMENT SI LA SITUATION DE L'ASSURE NE S'EST PAS MODIFIEE ;

ATTENDU, CEPENDANT, QU'IL RESULTE DES STATUTS DE LA CAISSE QUE CHAQUE RECHUTE DE LA MEME MALADIE DANS UN DELAI INFERIEUR A UN AN FAIT NAITRE AU PROFIT DE L'ASSURE UN NOUVEAU DROIT AU BENEFICE DE L'INDEMNITE JOURNALIERE DONT LE SERVICE EST REPRIS A DATER DU QUINZIEME JOUR DE CETTE RECHUTE, SAUF DEROGATION APPRECIEE PAR LA COMMISSION SPECIALE ; QUE CETTE APPRECIATION DOIT NECESSAIREMENT FAIRE L'OBJET D'UN EXAMEN NOUVEAU DE LA PART DE LADITE COMMISSION ; QUE CELLE-CI N'EST PAS LIEE PAR LES DECISIONS QU'ELLE A PRISES A L'OCCASION DE PRECEDENTES RECHUTES ET QUE SI LA REGULARITE DE SA DECISION PEUT ETRE SOUMISE AU CONTROLE DU JUGE, CELUI-CI N'A PAS QUALITE POUR EN APPRECIER L'OPPORTUNITE ; D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT AINSI QU'ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 13 MARS 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MEAUX ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MELUN.