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79-10806 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement for Psychiatric Sea Cruise Hospitalization

Numéro de cause 79-10806
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The Court of Cassation overturned a lower court's decision that ordered a primary health insurance fund to cover hospitalization expenses for psychiatric patients during a therapeutic sea cruise, ruling that while an unlisted medical act could be assimilated to a listed one for reimbursement purposes, such assimilation mandated adherence to the prerequisite agreement formalities outlined in the relevant regulations. The appellate court erred by accepting the social security organization's prior general agreement for hospitalization and the lack of additional costs as sufficient justification, as the convention between the hospital and the fund did not override the mandatory nature of the prior agreement requirement for the unlisted therapeutic cruise, a condition that was explicitly not met.

Regeste Legislator

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Health Insurance Fund Reimbursement for Psychiatric Sea Cruise Hospitalization: The appellate court erred by accepting the social security organization's prior general agreement for hospitalization and the lack of additional costs as sufficient justification, as the convention between the hospital and the fund did not override the mandatory nature of the prior agreement requirement for the unlisted therapeutic cruise, a condition that was explicitly not met.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assureur-maladie obligatoire assurance maladie affections psychiatriques caisse de compensation convention de sécurité sociale
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93-14329
Health Insurance Fund Reimbursement for Unauthorized Day Hospitalization
02-30769
Health Insurance Fund Reimbursement for Travel Costs Abroad
92-10449
Health Insurance Fund Reimbursement for Pre-Hospitalization Taxi Transport
14-18413
Health Insurance Fund v. Patient Transportation Reimbursement
17-19664
Health Insurance Fund Reimbursement for Unauthorized Foreign Medical Care

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES 4 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIEN-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972

These articles were violated by the Court of Appeal because the requirement for prior agreement (entente préalable) for reimbursement of an act assimilated to a nomenclature act was not met.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU LES ARTICLES 4 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIEN-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE SI UN ACTE NE FIGURE PAS A LA NOMENCLATURE, IL PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE PORTE SUR CETTE NOMENCLATURE ET, EN CONSEQUENCE, AFFECTE DU MEME COEFFICIENT QUE CET ACTE ; QUE LE REMBOURSEMENT D'UN TEL ACTE AINSI COTE PAR ASSIMILATION EST SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE COMME IL EST INDIQUE A L'ARTICLE 7 ;

ATTENDU QUE DU 12 SEPTEMBRE AU 11 OCTOBRE 1976 L'HOPITAL SUD DE LA ROCHE-SUR-YON, ETABLISSEMENT SPECIALISE EN PSYCHIATRIE ET LIE A LA CAISSE REGIONALE PAR UNE CONVENTION DEPUIS LE 1ER FEVRIER 1950, A ORGANISE SUR L'INITIATIVE ET SOUS LA DIRECTION DU MEDECIN CHEF ET AVEC L'ENCADREMENT DU PERSONNEL HOSPITALIER UNE CROISIERE HAUTURIERE THERAPEUTIQUE POUR CERTAINS MALADES DE L'ETABLISSEMENT ; QUE LA CAISSE PRIMAIRE A REFUSE DE PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS D'HOSPITALISATION PENDANT LA DUREE DE CETTE CROISIERE ; QUE POUR CONDAMNER CETTE CAISSE A VERSER LES PRESTATIONS LITIGIEUSES, LA COUR D'APPEL ENONCE ESSENTIELLEMENT, D'UNE PART, QUE L'ORGANISME SOCIAL AVAIT DONNE SON ACCORD POUR LA PRISE EN CHARGE DE L'HOSPITALISATION DES MALADES CONCERNES ET QU'IL NE POUVAIT REVENIR SUR CET ACCORD QUE SI, EN APPLICATION DE L'ARTICLE 3 DE LA CONVENTION PASSEE AVEC L'HOPITAL, CETTE CONVENTION ETAIT DENONCEE, D'AUTRE PART, QU'AYANT ADMIS LE TRAITEMENT GENERAL EN MILIEU HOSPITALIER, LA CAISSE NE PEUT SOUTENIR QU'ELLE DEVAIT ENCORE DONNER SON ACCORD AUX MODALITES DE TRAITEMENT DES LORS QU'ELLES N'ENTRAINAIENT AUCUN FRAIS SUPPLEMENTAIRES ;

ATTENDU CEPENDANT QUE LA CONVENTION NE CONCERNAIT QUE LE SEJOUR DES MALADES DANS L'HOPITAL LUI-MEME, QUE LA " CROISIERE THERAPEUTIQUE " N'EST PAS UN ACTE FIGURANT A LA NOMENCLATURE, QUE SI ELLE POUVAIT ETRE ASSIMILEE A UN ACTE DE MEME NATURE Y FIGURANT, SON REMBOURSEMENT ETAIT SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE OBTENUE SELON LES MODALITES DE L'ARTICLE 7 ; QUE N'ETANT PAS CONTESTE QU'EN L'ESPECE CETTE CONDITION N'ETAIT PAS REMPLIE ET ALORS QUE LA CONVENTION LIANT LA CAISSE ET L'HOPITAL NE DEROGE PAS AUX REGLES IMPERATIVES DE L'ENTENTE PREALABLE DONT L'APPLICATION N'EST PAS SUBORDONNEE A LA CONDITION QUE L'ACTE PROFESSIONNEL ASSIMILE ENTRAINE DES FRAIS SUPPLEMENTAIRES, LA COUR D'A PPEL A, EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 13 DECEMBRE 1978 PAR LA COUR D'APPEL DE POITIERS ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'ANGERS.