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79-12804 Généré par l'IA

Sickness Insurance Fund Refusal to Cover External Psychotherapy Costs for Institute Patient

Numéro de cause 79-12804
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court decision addresses the refusal by a sickness insurance fund to cover the costs of individual psychotherapy sessions prescribed for a child admitted to a non-profit private medical-pedagogical institute, where the care was provided by an external practitioner because the institute could not furnish it. The reviewing court overturned the lower court's ruling, which had favored the insured parent by stating coverage depended only on general sickness insurance rules, reasoning instead that the convention between the regional insurance fund and the institute stipulated a daily rate covering medical fees, explicitly including individual psychotherapy mentioned in the institute's internal regulations, meaning the costs were already included in the daily rate and thus not reimbursable separately outside that fixed price structure, which the institute should have borne if it failed to provide the agreed-upon service.

Regeste Legislator

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ARTICLES L. 275 ET L. 276 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARTICLE L. 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARTICLE L. 292 DU MEME CODE; Sickness Insurance Fund Refusal to Cover External Psychotherapy Costs for Institute Patient: The reviewing court overturned the lower court's ruling, which had favored the insured parent by stating coverage depended only on general sickness insurance rules, reasoning instead that the convention between the regional insurance fund and the institute stipulated a daily rate covering medical fees, explicitly including individual psychotherapy mentioned in the institute's internal regulations, meaning the costs were already included in the daily rate and thus not reimbursable separately outside that fixed price structure, which the institute should have borne if it failed to provide the agreed-upon service.

Mots-clés

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prise en charge de la psychothérapie caisse d'assurance assurance privée motifs médicaux coûts d'assurance-maladie assurance d'une indemnité journalière

Dispositions légales citées

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ARTICLES L. 275 ET L. 276 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
These articles form the basis for the court's finding that the psychotherapy costs were included in the daily rate established by the convention, leading to the cassation of the lower court's decision.
L'ARTICLE L. 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article was cited in the lower court's reasoning, which the Court of Cassation implicitly overturned by relying on L. 275 and L. 276.
L'ARTICLE L. 292 DU MEME CODE
This article was cited in the lower court's reasoning, which the Court of Cassation implicitly overturned by relying on L. 275 and L. 276.
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91-11421
Social Security Fund v. Insured Person (Psychotherapy Coverage Renewal)
11/03951
Insured v. Health Insurance Fund Regarding Therapeutic Work Sick Pay
2303549
Psychotherapeutic Facility v. Health Insurance Fund: Document Production Rejected Due to Wrong Respondent
08-20344
Health Insurance Reimbursement for Travel to Specialized Therapy
91-16405
Insurance Fund Coverage for Out-of-Area Hospitalization

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES L. 275 ET L. 276 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

These articles form the basis for the court's finding that the psychotherapy costs were included in the daily rate established by the convention, leading to the cassation of the lower court's decision.

L'ARTICLE L. 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article was cited in the lower court's reasoning, which the Court of Cassation implicitly overturned by relying on L. 275 and L. 276.

L'ARTICLE L. 292 DU MEME CODE

This article was cited in the lower court's reasoning, which the Court of Cassation implicitly overturned by relying on L. 275 and L. 276.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU LES ARTICLES L. 275 ET L. 276 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES CONVENTIONS CONCLUES ENTRE LES CAISSES REGIONALES D'ASSURANCE MALADIE ET LES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET DE PREVENTION A BUT NON LUCRATIF, RECEVANT DES MALADES BENEFICIAIRES DE L'AIDE SOCIALE, FIXENT LES TARIFS D'HOSPITALISATION AUXQUELS SONT SOIGNES LES ASSURES SOCIAUX DANS CES ETABLISSEMENTS ET QUE LE TARIF DE RESPONSABILITE DES CAISSES EST EGAL AU PRIX DE JOURNEE FIXE PAR LE PREFET POUR LES ASSURES SOCIAUX ; ATTENDU QUE LE 4 OCTOBRE 1977, UN NEURO-PSYCHIATRE ATTACHE A L'INSTITUT MEDICO-PEDAGOGIQUE DE MONTLUEL A PRESCRIT A L'ENFANT SOPHIE X..., ADMISE DANS LA SECTION "SEMI-INTERNAT" DE CET ETABLISSEMENT PRIVE A BUT NON LUCRATIF, DONT LES CONDITIONS D'AGREMENT SONT FIXEES PAR L'ANNEXE XXIV AU DECRET N 56-284 DU 9 MARS 1956, MODIFIEE NOTAMMENT PAR LE DECRET N 70-1332 DU 16 DECEMBRE 1970, DES SEANCES DE PSYCHOTHERAPIE INDIVIDUELLE QUI, FAUTE DE POUVOIR ETRE ASSUREES PAR L'INSTITUT. ONT ETE CONFIEES A UN PRATICIEN EXTERIEUR A L'ETABLISSEMENT ;

ATTENDU QUE L'ARRET ATTAQUE A FAIT DROIT AU RECOURS EXERCE PAR GEORGES X..., PERE DE L'ENFANT, CONTRE LA DECISION DE LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE LYON AYANT REFUSE LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS AFFERENTS A CES SEANCES DE PSCHOTHERAPIE, AUX MOTIFS QUE LA SOLUTION D'UN LITIGE OPPOSANT UN ASSURE A LA CAISSE SUR LE PAYEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE NE PEUT DEPENDRE DE LA TENEUR DES CONVENTIONS PASSEES PAR UN ORGANISME SOCIAL AVEC UN TIERS OU DE LA FACON DONT CE TIERS RESPECTE SES ENGAGEMENTS, MAIS SEULEMENT DES REGLES D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE, QUE GEORGES X... REMPLIT A CET EGARD LES CONDITIONS EXIGEES PAR L'ARTICLE L. 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, QU'IL N'A COMMIS AUCUNE FAUTE ET QU'IL A DROIT A LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE PSYCHOTHERAPIE, EN VERTU DE L'ARTICLE L. 292 DU MEME CODE ;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE LA CONVENTION CONCLUE LE 21 SEPTEMBRE 1972 ENTRE LA CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE RHONE-ALPES ET L'INSTITUT MEDICO-PEDAGOGIQUE DE MONTLUEL PREVOIT QUE LE TARIF DE RESPONSABILITE DES CAISSES EST EGAL AU PRIX DE JOURNEE DE L'ETABLISSEMENT FIXE PAR ARRETE PREFECTORAL ET QUE CE PRIX DE JOURNEE COMPREND, POUR LA SECTION "SEMI-INTERNAT", LES HONORAIRES MEDICAUX, A L'EXCEPTION TOUTEFOIS DES "SOINS DONNES A DOMICILE POUR DES AFFECTIONS INDEPENDANTES DE CELLES AYANT MOTIVE L'ADMISSION A L'ETABLISSEMENT", CE QUI N'ETAIT PAS LE CAS EN LA CAUSE, ET QUE LE REGLEMENT INTERIEUR DE L'INSTITUT, QUI DOIT, PREALABLEMENT A L'ADMISSION DU MALADE, ETRE PORTE A LA CONNAISSANCE DE SA FAMILLE, MENTIONNE QUE "LES ENFANTS PEUVENT BENEFICIER DE PSYCHOTHERAPIE EN SEANCES INDIVIDUELLES" DANS L'ETABLISSEMENT ;

D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, ALORS QUE LES FRAIS EXPOSES PAR GEORGES X... A L'OCCASION DE CES SEANCES DE PSYCHOTHERAPIE NE POUVAIENT ETRE PRIS EN CHARGE EN SUS DU PRIX DE JOURNEE DANS LEQUEL ILS ETAIENT COMPRIS, LA COUR D'APPEL, QUI N'A PAS ORDONNE LA MISE EN CAUSE DE L'INSTITUT QUI AURAIT DU SUPPORTER LE COUT DES SOINS, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 7 MARS 1979 PAR LA COUR D'APPEL DE LYON ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE GRENOBLE.