Insured Sickness Benefit Continuation Post-Exhaustion of Entitlement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person who had exhausted her entitlement to sickness benefits after six months but remained medically incapacitated until her death was subsequently hospitalized and then passed away, leading to a dispute over whether the primary health insurance fund was liable for the hospitalization costs and the death benefit payout. The court affirmed the lower court's decision, reasoning that the relevant regulations did not require the insured person's entitlement period to have reached the full three-year limit for assimilation purposes to qualify for sickness benefit continuation; rather, having justified a state of incapacity preventing return to work after exhausting the initial six-month entitlement, the insured met the necessary conditions for continued entitlement to both sickness (nature) benefits, covering the hospitalization, and death benefits.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 3, 4 DU DECRET N 68-400 DU 30 AVRIL 1968, ARTICLE L. 289 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 28 DECRET DU 29 DECEMBRE 1945; Insured Sickness Benefit Continuation Post-Exhaustion of Entitlement: The court affirmed the lower court's decision, reasoning that the relevant regulations did not require the insured person's entitlement period to have reached the full three-year limit for assimilation purposes to qualify for sickness benefit continuation; rather, having justified a state of incapacity preventing return to work after exhausting the initial six-month entitlement, the insured met the necessary conditions for continued entitlement to both sickness (nature) benefits, covering the hospitalization, and death benefits.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court confirmed the Court of Appeal's decision regarding the application of assimilation rules for entitlement to benefits, despite the grounds of appeal challenging its application after the expiry of entitlement.
The court confirmed the Court of Appeal's decision regarding the application of assimilation rules for entitlement to benefits, despite the grounds of appeal challenging its application after the expiry of entitlement.
The court confirmed the Court of Appeal's decision regarding the application of assimilation rules for entitlement to benefits, despite the grounds of appeal challenging its application after the expiry of entitlement.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE :
ATTENDU QUE DAME X... QUI NE JUSTIFIAIT PAS DES CONDITIONS REQUISES POUR PRETENDRE AUX PRESTATIONS EN ESPECES DE L'ASSURANCE MALADIE AU-DELA DE SIX MOIS, LES A PERCUES JUSQU'AU 26 JUILLET 1973 ; QUE CETTE ASSUREE SOCIALE QUI N'AVAIT PAS REPRIS LE TRAVAIL A ETE ADMISE LE 14 JANVIER 1974 A L'HOPITAL OU ELLE EST DECEDEE LE 30 AOUT SUIVANT ; QUE LA COUR D'APPEL A DIT, D'UNE PART, QUE LA CAISSE PRIMAIRE DEVAIT PRENDRE EN CHARGE CETTE HOSPITALISATION, D'AUTRE PART, QU'ELLE DEVAIT VERSER LE CAPITAL-DECES AUX ENFANTS DE CETTE ASSUREE ; QU'IL EST FAIT GRIEF A LA COUR D'APPEL D'AVOIR AINSI STATUE ALORS, D'UNE PART QU'IL RESULTE DES CONSTATATIONS DES JUGES DU FOND QUE PENDANT LE TRIMESTRE CIVIL OU LE MOIS CIVIL PRECEDANT LA DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT EST DEMANDE, DAME X...
NE JUSTIFIAIT NI DE L'OCCUPATION D'UN EMPLOI SALARIE NI DE JOURNEES INDEMNISEES PERMETTANT L'ASSIMILATION A L'OCCUPATION D'UN TEL EMPLOI, N'ETANT PAS CONSTATE PAR LES JUGES QUE LA NON PERCEPTION DES INDEMNITES JOURNALIERES TENAIT A L'UNE DES CAUSES PREVUES PAR L'ARTICLE 3, 4 DU DECRET DU 30 AVRIL 1968 ET NOTAMMENT DE CE QU'ELLE AURAIT EPUISE SES DROITS A INDEMNISATION DU FAIT DE L'EXPIRATION DE LA PERIODE DE TROIS ANS DEFINIE PAR LES ARTICLES L. 289 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 28 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 ET ALORS, D'AUTRE PART, QUE L'ARRET CONSTATE QUE POUR LA PERIODE DU 1 MAI AU 31 JUILLET 1974 TRIMESTRE CIVIL PRECEDANT LE DECES OU POUR LA PERIODE DU 1 AU 31 JUILLET 1974, MOIS CIVIL PRECEDANT, DAME X...
NE REMPLISSAIT PAS LES CONDITIONS OUVRANT DROIT A L'ASSURANCE DECES ;
MAIS ATTENDU QUE LA COUR D'APPEL OBSERVE EXACTEMENT QU'AUCUNE DISPOSITION DE L'ARTICLE 3, 4 DU DECRET N 68-400 DU 30 AVRIL 1968, NI DES TEXTES AUXQUELS IL SE REFERE (ARTICLE L. 289 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET ARTICLE 28 DECRET DU 29 DECEMBRE 1945) N'IMPOSE POUR FAIRE JOUER L'ASSIMILATION QU'IL PREVOIT EN CE QUI CONCERNE LES JOURNEES D'INTERRUPTION DE TRAVAIL DUES A LA MALADIE AU TITRE DE LAQUELLE L'ASSURE N'A PAS PERCU L'INDEMNITE JOURNALIERE DE L'ASSURANCE MALADIE QUE LA PERIODE D'INDEMNISATION AIT ETE DE TROIS ANNEES, QUE L'ASSURE SOCIAL EST EN DROIT D'INVOQUER CETTE ASSIMILATION LORSQU'IL A EPUISE SES DROITS A PRESTATIONS EN ESPECES A L'EXPIRATION D'UN DELAI DE SIX MOIS ;
ATTENDU QU'AYANT RELEVE QUE DAME X... AVAIT JUSTIFIE AU-DELA DU 26 JUILLET 1973 D'UN ETAT DE MALADIE L'AYANT MISE DANS L'INCAPACITE PHYSIQUE DE REPRENDRE LE TRAVAIL ET QUI, BIEN QUE NON CONSTATE PAR LE CONTROLE MEDICAL, N'ETAIT PAS DENIE EN LUI-MEME PAR LA CAISSE, LA COUR D'APPEL A EXACTEMENT DECIDE QUE CETTE ASSUREE REMPLISSANT LES CONDITIONS D'OUVERTURE DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE, LA CAISSE DEVAIT PRENDRE EN CHARGE SON HOSPITALISATION A COMPTER DU 14 JANVIER 1974, COMME ELLE DEVAIT VERSER LES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE DECES LAQUELLE EST SOUMISE A CET EGARD AUX MEMES CONDITIONS D'OUVERTURE ; D'OU IL SUIT QUE LES CRITIQUES DU MOYEN NE SONT PAS FONDEES ET QUE LE POURVOI DOIT ETRE REJETE ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 14 MARS 1978 PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS.