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78-12443 Généré par l'IA

Insurance Reimbursement Threshold Revision During Prolonged Treatment

Numéro de cause 78-12443
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court overturned a decision that fully reimbursed an insured person for medical costs because the prolonged treatment, which occurred between March and September 1976, crossed a period during which the threshold for eliminating patient co-payments was revised. The lower court improperly applied only the higher semi-annual threshold established in July 1975, which was exceeded, to the entire treatment duration, whereas the court ruled that when the spending threshold is revised during a prolonged treatment, the relevant monthly thresholds must be applied proportionally to the care received before and after the revision date, and since the lower body failed to justify its calculation based on this principle, its decision was overturned and remanded.

Regeste Legislator

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L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1 ET 2 DU DECRET N 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, ARRETES DES 23 JUILLET 1975 ET 25 JUIN 1976; Insurance Reimbursement Threshold Revision During Prolonged Treatment: The lower court improperly applied only the higher semi-annual threshold established in July 1975, which was exceeded, to the entire treatment duration, whereas the court ruled that when the spending threshold is revised during a prolonged treatment, the relevant monthly thresholds must be applied proportionally to the care received before and after the revision date, and since the lower body failed to justify its calculation based on this principle, its decision was overturned and remanded.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance traitement médical calcul des frais suspension de la prestation d'assurance remboursement de l'assurance-invalidité échelonnement des primes d'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This provision defines the context for suppressing patient participation when treatment is prolonged and costly, which is the substantive issue leading to the cassation.
1 ET 2 DU DECRET N 69-132 DU 6 FEVRIER 1969
These articles, in their referenced version, define the conditions for suppressing patient participation for prolonged and costly treatment.
ARRETES DES 23 JUILLET 1975 ET 25 JUIN 1976
These orders set the specific cost thresholds relevant to the dispute over suppressing patient participation.
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83-10622
Insurance Reimbursement Threshold Calculation Dispute
72-14208
Insured vs. Regional Mutual Fund Regarding Costly Treatment Benefit Renewal
89-14354
Insurance Fund Reimbursement Statute Interpretation
JURITEXT000006956657
Insured Transport Costs Reimbursement Under Social Security Code Treatment Procedures
95-11864
Health Insurance Fund Reimbursement and Duplicate Treatment Forms

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This provision defines the context for suppressing patient participation when treatment is prolonged and costly, which is the substantive issue leading to the cassation.

1 ET 2 DU DECRET N 69-132 DU 6 FEVRIER 1969

These articles, in their referenced version, define the conditions for suppressing patient participation for prolonged and costly treatment.

ARRETES DES 23 JUILLET 1975 ET 25 JUIN 1976

These orders set the specific cost thresholds relevant to the dispute over suppressing patient participation.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU LES ARTICLES L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1 ET 2 DU DECRET N 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, DANS SA REDACTION DU DECRET N 74-361 DU 2 MAI 1974, ET LES ARRETES DES 23 JUILLET 1975 ET 25 JUIN 1976 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE EST SUPPRIMEE LORSQUE L'AFFECTION DONT LE MALADE EST RECONNU ATTEINT N'EST PAS INSCRITE SUR LA LISTE ETABLIE PAR DECRET MAIS COMPORTE UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ; QU'EST REGARDEE COMME PARTICULIEREMENT COUTEUSE UNE THERAPEUTIQUE DEVANT LAISSER A LA CHARGE DE L'ASSURE PENDANT SIX MOIS UNE PARTICIPATION CORRESPONDANT A UN SEUIL MENSUEL OU SEMESTRIEL REVISE CHAQUE ANNEE, AVEC EFFET AU 1ER JUILLET ; QUE CES SEUILS DE DEPENSES ONT ETE FIXES A 65 FRANCS OU 390 FRANCS A COMPTER DU 1ER JUILLET 1975 ET A 76 FRANCS OU 456 FRANCS A COMPTER DU 1ER JUILLET 1976 ;

ATTENDU QUE, SELON LES ENONCIATIONS DE LA DECISION ATTAQUEE, LE TRAITEMENT DONT A BENEFICIE L'ENFANT DE L'ASSURE MENDES A EU LIEU DU 2 MARS 1976 AU 16 SEPTEMBRE 1976 ET QUE LE MONTANT DU TICKET MODERATEUR LAISSE A LA CHARGE DE CE DERNIER A ETE DE 443,40 FRANCS ;

ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA CAISSE PRIMAIRE DEVAIT REMBOURSER A L'ASSURE LA SOMME DE 443,40 FRANCS, LES PREMIERS JUGES ONT ESTIME QUE LE TRAITEMENT AYANT ETE REGULIEREMENT EXECUTE PENDANT PLUS DE SIX MOIS, IL CONVENAIT DE RETENIR LE SEUIL DE 390 FRANCS FIXE POUR CETTE DUREE PAR L'ARRETE DU 23 JUILLET 1975, ET QUE CE SEUIL AYANT ETE DEPASSE, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE DEVAIT ETRE SUPPRIMEE ;

ATTENDU CEPENDANT QUE DANS LE CAS OU LE SEUIL DE DEPENSES DONT LE DEPASSEMENT OUVRE DROIT A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST REVISE AU COURS DU TRAITEMENT PROLONGE, IL DOIT ETRE FAIT APPLICATION DES SEUILS MENSUELS SUCCESSIVEMENT APPLICABLES PROPORTIONNELLEMENT AUX SOINS RECUS CHAQUE MOIS AVANT ET APRES LA REVISION ; QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 8 DECEMBRE 1977 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE STATUANT A CRETEIL ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SEINE-ET-MARNE SIEGEANT A MELUN.