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77-13516 Généré par l'IA

Primary Fund Obligation for Specialized Medical Care at Designated Hospital

Numéro de cause 77-13516
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The appellate court correctly upheld the decision requiring the primary fund to cover medical and hospitalization costs at a specific university hospital, despite a closer facility existing, because the patient's treating physician determined the transfer was necessitated by the gravity and urgency of the case, requiring a specialized endocrinology service available at the chosen center, which precluded claims of mere convenience or the need for subsequent technical expertise.

Regeste Legislator

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Primary Fund Obligation for Specialized Medical Care at Designated Hospital: The appellate court correctly upheld the decision requiring the primary fund to cover medical and hospitalization costs at a specific university hospital, despite a closer facility existing, because the patient's treating physician determined the transfer was necessitated by the gravity and urgency of the case, requiring a specialized endocrinology service available at the chosen center, which precluded claims of mere convenience or the need for subsequent technical expertise.

Mots-clés

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hospitalisation et soins médicaux assureur-maladie obligatoire responsabilité de l'hôpital universitaire assurance-maladie complémentaire contrat de soins obligation de restituer
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81-16578
Health Insurance Fund v. Ambulance Transport Coverage for Medically Required Transfer
92-19015
Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise
93-14547
Agricultural Mutual Fund v. Insured Individual (Hospitalization Coverage Dispute)
2318855
Health Insurance Fund v. Public Hospital Entity (Jurisdictional Transfer)
83-13104
Medical Assistant Affiliation and Remuneration Dispute

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

ATTENDU QUE LA COUR D'APPEL A DIT QUE LES FRAIS MEDICAUX ET D'HOSPITALISATION DE DAME X... AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE REIMS DU 4 NOVEMBRE AU 3 DECEMBRE 1974 SERAIENT PRIS EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE SUR LA BASE DES TARIFS PRATIQUES PAR CE CENTRE BIEN QUE L'ETABLISSEMENT LE PLUS PROCHE DE LA RESIDENCE DE LA MALADE FUT LE CENTRE HOSPITALIER DE CHARLEVILLE-MEZIERES, AUX MOTIFS QUE LE CHOIX DE L'ETABLISSEMENT AVAIT ETE FAIT PAR LE MEDECIN TRAITANT, EU EGARD A L'URGENCE ET A LA GRAVITE DU CAS ET EN L'ABSENCE DE TOUT AUTRE ETABLISSEMENT SPECIALISE LE PLUS PROCHE DU DOMICILE ; QU'IL EST FAIT GRIEF A LA COUR D'APPEL D'AVOIR AINSI STATUE ALORS QUE, D'UNE PART, LE CHOIX DE L'ASSURE DOIT ETRE ENTENDU NON SEULEMENT DE CELUI EXERCE PAR L'INTERESSE LUI-MEME, MAIS EGALEMENT DE CELUI FAIT PAR SON MEDECIN TRAITANT ET LES JUGES DU FOND N'ONT AUCUNEMENT CONSTATE L'EXIGENCE D'UNE URGENCE QUI AURAIT NECESSITE IMPERIEUSEMENT L'ADMISSION DE LA MALADE AU CHU DE REIMS ET ALORS QUE, D'AUTRE PART, IL Y AVAIT LIEU DE RECOURIR AU PREALABLE A UNE EXPERTISE TECHNIQUE ;

MAIS ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT RELEVE QUE LES DOCUMENTS MEDICAUX SOULIGNAIENT LA GRAVITE DU CAS, L'ETAT ALARMANT DE LA MALADE ET L'URGENCE D'ENTREPRENDRE LE TRAITEMENT DANS UN SERVICE SPECIALISE D'ENDOCRINOLOGIE, TEL CELUI DU CHU DE REIMS ; QU'ILS ONT PU EN DEDUIRE QU'EN PRESENCE D'UN CAS GRAVE ET URGENT, COMME EN L'ESPECE, LE MEDECIN TRAITANT AVAIT SOUS SA RESPONSABILITE, DETERMINE L'ETABLISSEMENT SPECIALISE LE PLUS PROCHE QU'IL JUGEAIT APTE A APPLIQUER LE TRAITEMENT APPROPRIE ET NECESSAIRE AU MALADE, CE QUI EXCLUAIT TOUTE RAISON DE CONVENANCES PERSONNELLES DE L'ASSURE ET RENDAIT INUTILE L'EXPERTISE TECHNIQUE ULTERIEURE DANS LES RAPPORTS DE LA CAISSE ET DE L'ASSURE ; D'OU IL SUIT QUE LA DECISION EST JUSTIFIEE ET QUE LE POURVOI DOIT ETRE REJETE ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 4 MAI 1977 PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS.