Insured Reimbursement for Out-of-Agreement Dental Care
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person sought reimbursement for dental care provided to their children in March 1977, but the initial commission ruled the primary health fund was only obligated to reimburse based on the statutory rate because the treating dentist had not adhered to the provisional agreement following the expiration of the 1975 national convention. The insured argued that since the convention expired and the dentist did not accept the provisional terms, the fund should have applied the normal reimbursement rate and that the fund's differing deadlines for acceptance were discriminatory. The court upheld the commission's decision, reasoning that because the dentist charged fees exceeding the conventional tariff—even noting "union tariff" on the form—the insured, having chosen that practitioner and agreed to the higher fees, could not then impose on the fund the cost of benefits exceeding the statutory rate, as this rate applied equally to both the fund and the insured without discrimination.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE L. 259 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Insured Reimbursement for Out-of-Agreement Dental Care: The insured argued that since the convention expired and the dentist did not accept the provisional terms, the fund should have applied the normal reimbursement rate and that the fund's differing deadlines for acceptance were discriminatory. The court upheld the commission's decision, reasoning that because the dentist charged fees exceeding the conventional tariff—even noting "union tariff" on the form—the insured, having chosen that practitioner and agreed to the higher fees, could not then impose on the fund the cost of benefits exceeding the statutory rate, as this rate applied equally to both the fund and the insured without discrimination.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, which defines the relations between health insurance funds and dental surgeons through national agreements, was cited by the lower court commission whose decision was upheld by the rejection of the appeal.
Texte complet
SUR LES DEUX MOYENS REUNIS :
ATTENDU QUE L'ASSURE SOCIAL MONNIER AYANT DEMANDE LA PRISE EN CHARGE DE SOINS DENTAIRES DISPENSES A SES DEUX ENFANTS EN MARS 1977, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A DIT QUE LA CAISSE PRIMAIRE ETAIT FONDEE A NE REMBOURSER CES SOINS QUE SUR LA BASE DU TARIF D'AUTORITE; QU'IL EST FAIT GRIEF A CETTE DECISION D'AVOIR AINSI STATUE, ALORS, D'UNE PART, QUE LA CONVENTION NATIONALE DES CHIRURGIENS-DENTISTES, CONCLUE EN JUILLET 1975, ETANT ARRIVEE A SON TERME LE 31 DECEMBRE 1976, ET LE PRATICIEN CONCERNE N'AYANT PAS FAIT RETOUR A LA CAISSE DE LA PROPOSITION D'ADHESION INDIVIDUELLE A LA CONVENTION PROVISOIRE QUI LUI AVAIT ETE ENVOYEE, AUCUN TARIF CONVENTIONNEL N'ETAIT EN VIGUEUR, QUE DANS CES CONDITIONS, LA CAISSE ETAIT TENUE D'APPLIQUER LE TAUX DE REMBOURSEMENT NORMAL ET NE POUVAIT FAIRE ETAT D'UN ACCORD QUI N'AVAIT PAS ETE SUIVI D'EFFET, ALORS, D'AUTRE PART, QUE DANS SES CONCLUSIONS, MONNIER AVAIT FAIT VALOIR QUE, EN IMPOSANT AU DOCTEUR X...
UN DELAI DE HUIT JOURS POUR FAIRE CONNAITRE SON ADHESION A LA CONVENTION TYPE, ET EN N'EXIGEANT L'ACCOMPLISSEMENT DE CETTE PROCEDURE QUE DE CERTAINS PRATICIENS DU DEPARTEMENT LA CAISSE AVAIT MANIFESTEMENT MECONNU, OUTRE LE PRINCIPE GENERAL DE L'EGALITE DES CITOYENS DEVANT LES SERVICES PUBLICS, LES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 12 DE LA CONVENTION PROVISOIRE DU 13 OCTOBRE 1975 ACCORDANT A CHAQUE PRATICIEN UN DELAI D'UN MOIS POUR DONNER SON ACCEPTATION, QU'EN CONSEQUENCE, L'ARBITRAIRE DONT ETAIENT ENTACHEES LES DECISIONS DE < DECONVENTIONNEMENT > ET DE REFUS DE REMBOURSEMENT AU TAUX NORMAL RENDAIT CELLES-CI NULLES ET DE NUL EFFET;
MAIS ATTENDU QU'APRES AVOIR RAPPELE QUE, SELON L'ARTICLE L. 259 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LES RAPPORTS ENTRE LES CAISSES ET LES CHIRURGIENS-DENTISTES SONT DEFINIS PAR DES CONVENTIONS NATIONALES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE OBSERVE QUE LA CONVENTION NATIONALE CONCLUE EN 1975 ETANT VENUE A EXPIRATION LE 31 DECEMBRE 1976, LA CAISSE PRIMAIRE AVAIT INFORME PAR LETTRE INDIVIDUELLE CHAQUE PRATICIEN, DONT LE DOCTEUR X..., QUE LE TARIF DE REMBOURSEMENT CONVENTIONNEL SERAIT MAINTENU AU BENEFICE DE LEURS CLIENTS SI, DANS LA FIXATION DE LEURS HONORAIRES, ILS RESPECTAIENT EUX-MEMES CE TARIF ET ADHERAIENT A LA CONVENTION PROVISOIRE AYANT FAIT L'OBJET D'UN ECHANGE DE LETTRES;
QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE QUI CONSTATE QUE LE CHIRURGIEN-DENTISTE, QUI A DONNE SES SOINS AUX ENFANTS MONNIER LES A FAIT PAYER PLUS CHER QUE LE TARIF CONVENTIONNEL, EN PRECISANT SUR LA FEUILLE DE SOINS QU'IL APPLIQUAIT LE < TARIF SYNDICAL >,A JUSTEMENT DEDUIT QU'UN ASSURE SOCIAL QUI, AYANT CHOISI LE PRATICIEN, A ACCEPTE DE VERSER DES HONORAIRES SUPERIEURS A CEUX SUGGERES PAR LA CONVENTION PROVISOIRE, NE PEUT IMPOSER A LA CAISSE LA CHARGE DE PRESTATIONS EXCEDANT LE TARIF D'AUTORITE QUI S'IMPOSE A ELLE COMME AUX ASSURES, SANS CREER AUCUNE DISCRIMINATION ENTRE EUX;
D'OU IL SUIT QUE LES CRITIQUES DU POURVOI NE SONT PAS FONDEES;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 3 FEVRIER 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE.