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78-13224 Généré par l'IA

Practitioner Refusal of Provisional Agreement Voids Conventional Reimbursement Rates

Numéro de cause 78-13224
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The Court of Cassation overturned a decision that granted a patient the benefit of conventional dental reimbursement rates for services rendered between October 8 and December 5, 1975, because the practitioner, despite a late notification on November 19, 1975, formally refused to adhere to the provisional national agreement, which was in effect from October 10 to December 31, 1975, rendering all care provided during that period subject to non-conventional tariffs as the practitioner was not bound by the agreement, even if the refusal was accepted late by the primary fund.

Regeste Legislator

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ARTICLE L. 260 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Practitioner Refusal of Provisional Agreement Voids Conventional Reimbursement Rates: The Court of Cassation overturned a decision that granted a patient the benefit of conventional dental reimbursement rates for services rendered between October 8 and December 5, 1975, because the practitioner, despite a late notification on November 19, 1975, formally refused to adhere to the provisional national agreement, which was in effect from October 10 to December 31, 1975, rendering all care provided during that period subject to non-conventional tariffs as the practitioner was not bound by the agreement, even if the refusal was accepted late by the primary fund.

Mots-clés

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prestations à titre provisionnel contrat d'assistance accord tarifaire notification des ententes prestations fournies non-renouvellement du contrat

Dispositions légales citées

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ARTICLE L. 260 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article establishes the rule for determining dental fees in the absence of an agreement, which was the basis for cassating the decision.
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11-19908
Health Insurance Reimbursement Rate Dispute Based on Practitioner Classification
79-00000
Insured Reimbursement for Out-of-Agreement Dental Care
00-13210
Medical Professionals' Claim for Higher Reimbursement Rate Based on Annulled Regulation Rejected
88-10248
Health Insurance Reimbursement Without Prior Agreement for Urgent Care
JURITEXT000006957053
Stomatologist Fee Dispute Over Contract Novation

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L. 260 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article establishes the rule for determining dental fees in the absence of an agreement, which was the basis for cassating the decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE L. 260 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CE TEXTE QU'A DEFAUT DE CONVENTION OU EN L'ABSENCE D'ADHESION PERSONNELLE A LA CONVENTION TYPE, LES TARIFS SERVANT DE BASE AU REMBOURSEMENT DES HONORAIRES DES CHIRURGIENS-DENTISTES SONT FIXES PAR ARRETES MINISTERIELS; ATTENDU QUE DAME Y... A, ENTRE LE 8 OCTOBRE ET LE 5 DECEMBRE 1975, RECU DES SOINS DU DOCTEUR X..., CHIRURGIEN-DENTISTE; QUE CE PRATICIEN A NOTIFIE LE 19 NOVEMBRE 1975 A LA CAISSE PRIMAIRE QU'IL N'ENTENDAIT PAS SE PLACER SOUS LE REGIME DE LA CONVENTION NATIONALE PROVISOIRE, PUBLIEE AU JOURNAL OFFICIEL DU 9 OCTOBRE 1975 ET NOTIFIEE DES LE 10 A CHAQUE PRATICIEN INVITE A FAIRE CONNAITRE DANS LE DELAI DE QUINZAINE SES INTENTIONS, LE SILENCE VALANT TOUTEFOIS ADHESION;

QUE LA CAISSE PRIMAIRE A PRIS ACTE DU REFUS D'ADHESION DU DOCTEUR X..., BIEN QUE TARDIF; ATTENDU QUE POUR DECIDER QUE DAME Y... AVAIT DROIT A L'APPLICATION DU TARIF CONVENTIONNEL EN CE QUI CONCERNE LES ACTES MEDICAUX EFFECTUES ANTERIEUREMENT AU 19 NOVEMBRE 1975, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE LE DESIR DU PRATICIEN D'ETRE PLACE < HORS CONVENTION > AVAIT ETE ACCEPTE PAR LA CAISSE, BIEN QU'IL EUT ETE MANIFESTE APRES EXPIRATION DU DELAI IMPARTI QUE CETTE ACCEPTATION NE POUVAIT AVOIR D'EFFET RETROACTIF A L'EGARD DES ASSURES, QUE JUSQU'AU 19 NOVEMBRE 1975 DAME Y...

ETAIT FONDEE A CONSIDERER LE CHIRURGIEN-DENTISTE TRAITANT COMME PRATICIEN CONVENTIONNE, EN SORTE QUE LES ACTES ACCOMPLIS JUSQU'A CETTE DATE DEVAIENT BENEFICIER DU TARIF CONVENTIONNEL DANS LA MESURE OU ILS ETAIENT TECHNIQUEMENT DISTINCTS, CE QUI ETAIT LE CAS EN L'ESPECE;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE L'APPLICATION DE LA CONVENTION NATIONALE PROVISOIRE ETAIT PREVUE POUR LA PERIODE DE TEMPS INDIVISIBLE, ALLANT DU 10 OCTOBRE AU 31 DECEMBRE 1975, ET QU'EN NOTIFIANT LE 19 NOVEMBRE 1975 SA VOLONTE DE NE PAS Y ADHERER, LE DOCTEUR X... INTERDISAIT NECESSAIREMENT A SES PATIENTS D'EN REVENDIQUER L'APPLICATION, CETTE MANIFESTATION DE VOLONTE MEME TARDIVE AYANT EU POUR EFFET, DES LORS QU'ELLE ETAIT ACCEPTEE PAR LA CAISSE, DE LE DEGAGER RETROACTIVEMENT DES LIENS CONVENTIONNELS QUI AURAIENT PU RESULTER DE SON SILENCE INITIAL; QU'IL S'ENSUIT QUE, FUSSENT-ILS MEME TECHNIQUEMENT DISTINCTS, AUCUN DES SOINS PRODIGUES A DAME Y... ENTRE LE 8 OCTOBRE ET LE 5 DECEMBRE 1975 NE POUVAIT BENEFICIER DU TARIF DE REMBOURSEMENT CONVENTIONNEL PUISQU'ILS SE SITUAIENT TOUS A UNE EPOQUE OU L'ANCIENNE CONVENTION ETAIT CADUQUE ET LA CONVENTION NATIONALE PROVISOIRE NON APPLICABLE AU PRATICIEN CONCERNE QUI AVAIT REFUSE D'Y ADHERER; D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT AINSI QU'ELLE L'A FAIT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LE TEXTE SUSVISE;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 25 JANVIER 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-D'OISE; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SEINE-SAINT-DENIS.