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73-13218 Généré par l'IA

Insurer Refusal of Benefits for Post-Accident Work Stoppage Upheld Over Appellate Finding

Numéro de cause 73-13218
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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An employee, injured in a work accident, required a second surgery for a nasal fracture and ceased working on May 12, 1970, with the initial absence extending until July 20, 1970, for an operation ultimately performed on September 23, 1970; the insurer refused benefits for the initial period, claiming it was not a recurrence, but the appellate court ruled the cessation was directly caused by the initial accident and medically justified until July 20, 1970, despite expert testimony suggesting the delay was for convenience and that the work stoppage only needed to last until June 12, 1970. The high court quashed the decision because the appellate court improperly substituted its opinion for that of the medical expert on a question of medical necessity by concluding the justifiable absence extended beyond the expert's finding of June 12, 1970, thus violating the relevant social security decree regarding work stoppages following an accident.

Regeste Legislator

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ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959, POUR ETRE FAIT DROIT; Insurer Refusal of Benefits for Post-Accident Work Stoppage Upheld Over Appellate Finding: The high court quashed the decision because the appellate court improperly substituted its opinion for that of the medical expert on a question of medical necessity by concluding the justifiable absence extended beyond the expert's finding of June 12, 1970, thus violating the relevant social security decree regarding work stoppages following an accident.

Mots-clés

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cessation des prestations accident assureur expertise médicale prestations de sécurité sociale prestations d'assurance-accidents cessation de l'exploitation

Dispositions légales citées

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ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959
This article was the legal basis relied upon by the Supreme Court for quashing the appealed decision (Cassation).
POUR ETRE FAIT DROIT
This phrase precedes the order sending the case back to another court for a new ruling on the merits following the cassation.
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12/00643
Employer Appeal Regarding Prolonged Work Stoppage Due to Alleged Work Accident
94-21856
Employee v. Employer: Denial of Inexcusable Fault Claim Upheld
88-14658
Insurance Carrier v. Employee (Work Accident Coverage Denial)
20-20657
Work Accident Insurance Coverage and Burden of Proof for Subsequent Incapacity
22-10133
Insurer's Medical Opinion Upheld Over Applicant's Claim for Disability Annuity

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959

This article was the legal basis relied upon by the Supreme Court for quashing the appealed decision (Cassation).

POUR ETRE FAIT DROIT

This phrase precedes the order sending the case back to another court for a new ruling on the merits following the cassation.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 ;

ATTENDU QU'A LA SUITE DE L'ACCIDENT DU TRAVAIL DONT DAME Y... AVAIT ETE VICTIME LE 2 JUIN 1969, LA FRACTURE DU NEZ DONT ELLE AVAIT ETE ATTEINTE A ETE REDUITE ET QU'UNE NOUVELLE INTERVENTION CHIRURGICALE EST APPARUE NECESSAIRE DES LE 30 DECEMBRE SUIVANT ;

QUE L'INTERESSEE A CESSE LE TRAVAIL LE 12 MAI 1970 AFIN DE RECEVOIR LES SOINS DEVANT LA PREPARER A SUBIR QUELQUES JOURS PLUS TARD L'INTERVENTION PROJETEE MAIS QUE CET ARRET DE TRAVAIL S'EST PROLONGE JUSQU'AU 20 JUILLET 1970, L'OPERATION N'AYANT FINALEMENT EU LIEU QUE LE 23 SEPTEMBRE 1970 ;

QUE LA CAISSE AVAIT REFUSE LE PAIEMENT DES PRESTATIONS EN ESPECES POUR LA PERIODE DU 12 MAI AU 20 JUILLET 1970 ;

ATTENDU QUE POUR DECIDER QUE L'INTERRUPTION DU 12 MAI 1970, CONTRAIREMENT A LA PRETENTION DE LA CAISSE QU'IL NE S'AGISSAIT PAS D'UNE RECHUTE ETAIT LA CONSEQUENCE DIRECTE DE L'ACCIDENT DU TRAVAIL DU 2 JUIN 1969 ET ETAIT MEDICALEMENT JUSTIFIEE JUSQU'AU 12 JUIN 1970,L'ARRET ATTAQUE ENONCE QU'IL RESULTE DU RAPPORT D'EXPERTISE QUE L'INTERVENTION PREVUE DEVAIT ETRE PRECEDEE D'UN ARRET PREOPERATOIRE SANS QU'IL FUT PRECISE SI CELUI-CI DEVAIT OU NON LA PRECEDER IMMEDIATEMENT ET QU'IL ETAIT DONC EN RAPPORT DIRECT AVEC L'ACCIDENT ;

QU'EN OUTRE, LE MEDECIN EXPERT N'AYANT PAS APPORTE DE REPONSE PRECISE QUANT A LA DUREE DE L'INTERRUPTION, IL ETAIT TROUVE DANS LES DOCUMENTS DE LA CAUSE LES RENSEIGNEMENTS SUFFISANTS PERMETTANT DE DECIDER QUE L'INTERRUPTION MEDICALEMENT JUSTIFIEE, N'AVAIT POINT A SE PROLONGER JUSQU'AU 20 JUILLET 1970 COMME LE RECLAMAIT LA VICTIME, MAIS SEULEMENT JUSQU'AU 12 JUIN 1970, CAR CELLE-CI AURAIT PU REPRENDRE LE TRAVAIL AU PLUS TARD A CETTE DATE APRES AVOIR RECU LES TRAITEMENTS APPROPRIES ;

ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI, APRES AVOIR CEPENDANT OBSERVE QUE L'ANALYSE DU RAPPORT DE L'EXPERT Z... DE RELEVER UN CERTAIN NOMBRE DE CONTRADICTIONS, EN SUBSTITUANT SON AVIS A CELUI DE L'EXPERT A... UNE QUESTION D'ORDRE MEDICAL, ET ALORS QUE LEDIT EXPERT X... ESTIME QUE C'ETAIT POUR DES RAISONS DE COMMODITE OU DE CONVENANCE PERSONNELLE QUE DAME Y... AVAIT RETARDE LA DATE DE LA SECONDE INTERVENTION ET QUE L'ARRET DE TRAVAIL NE POUVAIT PAR LUI-MEME ASSURER UNE AMELIORATION DE SON ETAT, LA COUR D'APPEL A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 29 MAI 1973 PAR LA COUR D'APPEL DE DOUAI ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'AMIENS.