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73-12826 Généré par l'IA

Health Insurance Reimbursement for Distant Childbirth Costs

Numéro de cause 73-12826
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The appeal challenged a decision that required a primary health insurance fund to cover the full hospitalization costs for childbirth at a facility distant from the insured's official domicile, rather than limiting reimbursement to the rate of the nearest hospital. The court rejected the appeal, reasoning that while personal convenience generally limits reimbursement to the rate of the nearest appropriate facility, the applicable decree referred to the insured's "residence," a factual notion better suited for emergency care, rather than "domicile," a precise legal term. Since the insured had temporarily transferred her actual residence to another location in anticipation of the birth due to professional constraints, the court correctly determined that the chosen hospital was effectively near her temporary residence, justifying full coverage.

Regeste Legislator

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DECRET N 64-881 DU 21 AOUT 1964; Health Insurance Reimbursement for Distant Childbirth Costs: The court rejected the appeal, reasoning that while personal convenience generally limits reimbursement to the rate of the nearest appropriate facility, the applicable decree referred to the insured's "residence," a factual notion better suited for emergency care, rather than "domicile," a precise legal term. Since the insured had temporarily transferred her actual residence to another location in anticipation of the birth due to professional constraints, the court correctly determined that the chosen hospital was effectively near her temporary residence, justifying full coverage.

Mots-clés

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assurance des soins médicaux et pharmaceutiques rémunération hospitalière caisse d'assurance obligation de résidence maladie et maternité remboursement à l'assuré

Dispositions légales citées

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DECRET N 64-881 DU 21 AOUT 1964
This decree's interpretation regarding the applicable tariff for hospitalization expenses based on the patient's actual residence, rather than domicile, was central to upholding the lower decision.
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98-19890
Health Insurance Fund Reimbursement Limit for Distant Hospitalization
73-13519
Appeal Regarding Hospitalization Reimbursement Cap Based on Temporary Residence
01-21029
Insurance Fund Reimbursement for Distant Hospitalization
96-11379
Midwife Reimbursement Limits for Travel Distance
79-13071
Insured Reimbursement Limited to Tariff of Closest Adequate Facility

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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DECRET N 64-881 DU 21 AOUT 1964

This decree's interpretation regarding the applicable tariff for hospitalization expenses based on the patient's actual residence, rather than domicile, was central to upholding the lower decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LE POURVOI FAIT GRIEF A LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'AVOIR DIT QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DEVAIT PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS D'HOSPITALISATION DE DAME X... DEMEURANT A NOAILLES SUR LA BASE DU TARIF APPLICABLE A L'HOPITAL DE L'ISLE-ADAM OU ELLE AVAIT SEJOURNE POUR UN ACCOUCHEMENT, ALORS QUE CES FRAIS NE POUVAIENT ETRE PRIS EN CHARGE QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE DE L'HOPITAL DE BEAUVAIS PLUS PROCHE DE NOAILLES OU ELLE HABITAIT ;

MAIS ATTENDU QU'APRES AVOIR EXACTEMENT RAPPELE QU'AUX TERMES DU DECRET N 64-881 DU 21 AOUT 1964, LORSQUE L'ASSURE SOCIAL CHOISIT POUR DES RAISONS DE CONVENANCES PERSONNELLES UN ETABLISSEMENT DE SOINS DONT LE TARIF DE RESPONSABILITE EST SUPERIEUR A CELUI DE L'ETABLISSEMENT LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE ET DANS LEQUEL IL EST SUSCEPTIBLE DE RECEVOIR LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, LA CAISSE PRIMAIRE, A LAQUELLE IL EST AFFILIE, NE PARTICIPE AUX FRAIS DE SEJOUR EXPOSES QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE FIXE POUR CE DERNIER ETABLISSEMENT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A OBSERVE QUE LE LEGISLATEUR NE S'EST PAS REFERE AU DOMICILE, NOTION JURIDIQUE PRECISE DEFINIE PAR LE LIEU DU PRINCIPAL ETABLISSEMENT, MAIS A LA RESIDENCE, NOTION DE FAIT MIEUX ADAPTEE AUX TRAITEMENTS ET SOINS D'URGENCE ;

QU'AYANT RELEVE QUE DAME X... AVAIT DU, EN PREVISION DE SON ACCOUCHEMENT ET COMPTE TENU DES OBLIGATIONS PROFESSIONNELLES DE SON MARI, S'INSTALLER, AVEC SES ENFANTS, AU DOMICILE DE SES PARENTS A NEUILLY EN THELLE ET QU'ELLE AVAIT DE FAIT TRANSFERE SA RESIDENCE DANS CETTE LOCALITE, LES JUGES DU FOND POUVAIENT CONSIDERER SANS MECONNAITRE LES PRESCRIPTIONS DE LA LOI QUE LE SEJOUR A L'HOPITAL DE L'ISLE ADAM Y... Z... DE CETTE RESIDENCE, DEVAIT ETRE PRIS EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN NE SAURAIT ETRE ACCUEILLI ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 4 MAI 1973,PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BEAUVAIS.