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73-13520 Généré par l'IA

Health Insurance Reimbursement for Non-Nomenclatural Laboratory Tests

Numéro de cause 73-13520
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court reviewed a decision ordering a primary health insurance fund to reimburse the cost of two laboratory analyses performed on November 8, 1972, despite the analyses not being listed in the official nomenclature of health services, on the equitable grounds that preventing reimbursement for evolving immunological tests for serious illnesses was inadmissible and that such tests were common practice in major hospitals. The High Court quashed the decision because, under the relevant social security regulations and ministerial tariffs, analyses not appearing on the official nomenclature could not be covered by health insurance, and the first-instance commission exceeded its authority by substituting itself for the administration to modify a regulatory act.

Regeste Legislator

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L 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Health Insurance Reimbursement for Non-Nomenclatural Laboratory Tests: The High Court quashed the decision because, under the relevant social security regulations and ministerial tariffs, analyses not appearing on the official nomenclature could not be covered by health insurance, and the first-instance commission exceeded its authority by substituting itself for the administration to modify a regulatory act.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de frais d'assurance assurance maladie constitution de sûretés organe de l'assurance-maladie maladies graves décisions en matière médicale

Dispositions légales citées

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L 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
These articles, along with the relevant decrees, form the basis for the cassation because the commission incorrectly ordered reimbursement for analyses not listed in the nomenclature.
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91-21465
Health Insurance Reimbursement for Medical Analyses
90-21149
Health Insurance Reimbursement for Pre-Transplant Antibody Testing
91-18892
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Reimbursement for Excluded Biological Analyses)
90-15803
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses and Scope of Ministerial Instruction
97-15134
Health Insurance Fund Reimbursement for Holiday Laboratory Testing

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

These articles, along with the relevant decrees, form the basis for the cassation because the commission incorrectly ordered reimbursement for analyses not listed in the nomenclature.

L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949, COMPLETE ET MODIFIE PAR LES ARRETES DES 22 JUILLET 1966 ET 12 AOUT 1970

This decree, concerning the nomenclature of health services, was violated by the lower court's decision to order reimbursement for non-listed analyses.

ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE, ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947

This article is cited as part of the legal framework establishing that only analyses listed in the nomenclature are reimbursable, which was breached by the lower court.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949, COMPLETE ET MODIFIE PAR LES ARRETES DES 22 JUILLET 1966 ET 12 AOUT 1970 ;

ENSEMBLE L'ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE, ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE NE PEUVENT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE S'ILS SONT PORTES A LA NOMENCLATURE FIGURANT A L'ANNEXE VI DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ;

ATTENDU QUE TOUT EN CONSTATANT QUE LES DEUX ANALYSES EFFECTUEES LE 8 NOVEMBRE 1972, SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN TRAITANT DE DAME X..., NE FIGURAIENT PAS A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, LA DECISION ATTAQUEE A CEPENDANT ORDONNE LE REMBOURSEMENT DE LEUR COUT PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE AUX MOTIFS QU'IL APPARAISSAIT INADMISSIBLE QUE FACE A CERTAINES MALADIES QUI ENTRAINENT PARFOIS DES FRAIS CONSIDERABLES, LA CAISSE S'EN TIENNE IMPERATIVEMENT A UN STATU-QUO EN CE QUI CONCERNE LES BAREMES ET COTATIONS AU MEPRIS D'UNE IMMUNOLOGIE EN PLEINE EVOLUTION ;

QUE LES ANALYSES EFFECTUEES ETAIENT DE PRATIQUE COURANTE DANS LES GRANDS HOPITAUX ET QU'IL CONVENAIT, EN CONSEQUENCE, EN TOUTE EQUITE, D'EN AUTORISER LE REMBOURSEMENT ;

QU'EN STATUANT AINSI ALORS QU'EN L'ETAT DE LA REGLEMENTATION, LES ANALYSES PRESCRITES, NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, NE POUVAIENT ETRE PRISES EN CHARGE, AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, QUI NE POUVAIT SE SUBSTITUER A L'ADMINISTRATION POUR MODIFIER UN ACTE REGLEMENTAIRE, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 19 JUIN 1973 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA ROCHE-SUR-YON ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES.