Health Fund Liability for Authorized Prosthesis Reimbursement Upon Change of Affiliation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, affiliated with a primary health insurance fund, requested the replacement of a prosthesis and received prior authorization from that fund in February 1970, despite being informed of a change in affiliation to a different fund effective January 1, 1970. The new fund appealed a first-instance decision holding it liable for the cost. The court found that because the original fund's authorization was given while the insured was still affiliated with it (the request was made in December 1969) and the dispute before the appellate court encompassed all original parties, the responsibility for reimbursing the supplemental benefit rested with the fund to which the insured belonged at the time of the initial application, which was the original fund, especially since the subsequent fund could not be bound by the prior fund's authorization.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE LE POURVOI; Health Fund Liability for Authorized Prosthesis Reimbursement Upon Change of Affiliation: The new fund appealed a first-instance decision holding it liable for the cost. The court found that because the original fund's authorization was given while the insured was still affiliated with it (the request was made in December 1969) and the dispute before the appellate court encompassed all original parties, the responsibility for reimbursing the supplemental benefit rested with the fund to which the insured belonged at the time of the initial application, which was the original fund, especially since the subsequent fund could not be bound by the prior fund's authorization.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe final order dismisses the appeal (pourvoi).
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL RESULTE DES CONSTATATIONS DES JUGES DU FOND QUE MUNY, ASSURE SOCIAL VOLONTAIRE AFFILIE A LA CAISSE PRIMAIRE DE ROUBAIX A SOLLICITE LE 6 DECEMBRE 1969 LE REMPLACEMENT D'UNE PROTHESE, QUE LA CAISSE QUI LUI AVAIT, AU MOIS D'OCTOBRE PRECEDENT, DONNE ACTE DE SON CHANGEMENT DE RESIDENCE ET L'AVAIT INFORME QU'IL RELEVERAIT DE LA CAISSE PRIMAIRE DE LILLE A COMPTER DU 1ER JANVIER 1970 LUI A DONNE LE 27 FEVRIER 1970 SON ACCORD PREALABLE POUR QUE LA NOUVELLE PROTHESE SOIT ACHETEE CHEZ LE MEME FOURNISSEUR ETRANGER QUI AVAIT PROCURE LES PRECEDENTS APPAREILLAGES ;
ATTENDU QUE LE POURVOI FAIT GRIEF A LA COUR D'APPEL STATUANT SUR LE SEUL APPEL DE LA CAISSE PRIMAIRE DE LILLE D'AVOIR DECHARGE CELLE-CI DE LA CONDAMNATION PRONONCEE PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ET D'AVOIR DIT QUE LA CAISSE PRIMAIRE DE LILLE DEVAIT PRENDRE EN CHARGE LA PROTHESE POUR L'ACHAT DE LAQUELLE ELLE AVAIT DONNE SON ACCORD PREALABLE, ALORS QUE, D'UNE PART, LES JUGES DU FOND N'ETANT SAISIS QUE DU SEUL APPEL DE LA CAISSE DE ROUBAIX NE POUVAIENT, SANS STATUER X... PETITA EN L'ABSENCE DE TOUT APPEL PROVOQUE OU INCIDENT DU BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS, CONDAMNER AU PAIEMENT DES PRESTATIONS, LA CAISSE DE ROUBAIX CONTRE LAQUELLE IL N'AVAIT PAS ETE PRIS DE CONCLUSIONS ET ALORS QUE, D'AUTRE PART, MEME EN CAS D'ACCORD PREALABLE, LE REGLEMENT DES PRESTATIONS EST A LA CHARGE DE LA CAISSE DONT RELEVE LE BENEFICIAIRE AU MOMENT DE L'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS ;
MAIS ATTENDU D'ABORD QUE DEVANT LA COUR D'APPEL, LA CAISSE DE LILLE AVAIT NOTAMMENT FAIT VALOIR QUE L'ACCORD DONNE PAR LA CAISSE DE ROUBAIX AU TITRE DES PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES NE L'ENGAGEAIT PAS ;
QUE DE SON COTE, L'INTIME MUNY AVAIT CONCLU TANT CONTRE LA CAISSE DE LILLE APPELANTE QUE CONTRE LA CAISSE DE ROUBAIX, QUE L'ARRET ATTAQUE OBSERVE QUE CETTE CAISSE EST "PARTIE MISE EN CAUSE NON COMPARANTE" ;
QU'AINSI, L'ENSEMBLE DU LITIGE ETAIT DEVOLU A LA COUR D'APPEL ET CONCERNAIT TOUTES LES PARTIES A LA PROCEDURE DE PREMIERE INSTANCE ;
ATTENDU ENSUITE QU'AYANT OBSERVE QUE SI L'APPAREILLAGE EN LITIGE NE FIGURAIT PAS AU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES, SON REMBOURSEMENT AU TITRE DES PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES N'ETAIT SUBORDONNE QU'A L'ACCOMPLISSEMENT DE LA FORMALITE DE L'ENTENTE PREALABLE, QUE LA CAISSE D'AFFILIATION QUI AVAIT SEULE QUALITE POUR DONNER SON ACCORD ETAIT CELLE DONT RELEVAIT L'ASSURE A LA DATE DU DEPOT DE SA DEMANDE ET QU'EN L'ESPECE, LE 6 DECEMBRE 1969, MUNY ETAIT AFFILIE A LA CAISSE DE ROUBAIX, LA COUR D'APPEL ETAIT FONDEE A DECIDER QUE C'ETAIT A CETTE CAISSE QU'INCOMBAIT LE PAIEMENT DES PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES QU'ELLE AVAIT AUTORISEES SANS QU'ELLE PUISSE REMETTRE EN QUESTION L'ACCORD QU'ELLE AVAIT NOTIFIE EN CONNAISSANCE DE CAUSE, LE 27 FEVRIER 1970, A SON ANCIEN AFFILIE, ACCORD QUI N'AVAIT PU ENGAGER LA CAISSE DE LILLE, NOUVELLE CAISSE D'AFFILIATION ;
D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 19 JUIN 1973 PAR LA COUR D'APPEL DE DOUAI.