Insured Person v. Health Insurance Fund (Reimbursement for Uncontracted Neuro-Psychiatrist Fees)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person appealed a decision by the health insurance fund to refuse reimbursement for fees paid to a non-contracted neuro-psychiatrist because the consultation form lacked the required mention of the fees paid. The court dismissed the appeal, reasoning that the relevant law and decree mandate that all practitioners treating insured persons must use and properly complete the official sickness form, including the indication of fees paid, regardless of whether the practitioner has adhered to the national agreement, as this procedural requirement applies to all physicians treating social security beneficiaries to enable reimbursement of out-of-pocket expenses.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 2 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971, ARTICLE L 257-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE L 262 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 14-1 DU DECRET DU 12 JUIN 1972, ARTICLE 5 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971, ARTICLE 6 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971; Insured Person v. Health Insurance Fund (Reimbursement for Uncontracted Neuro-Psychiatrist Fees): The court dismissed the appeal, reasoning that the relevant law and decree mandate that all practitioners treating insured persons must use and properly complete the official sickness form, including the indication of fees paid, regardless of whether the practitioner has adhered to the national agreement, as this procedural requirement applies to all physicians treating social security beneficiaries to enable reimbursement of out-of-pocket expenses.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court confirmed that the obligations in this article apply to all practitioners treating insured persons, not just those adhering to the convention, justifying the rejection of the appeal.
The court relied on this article (as modified by Article 2 of the Law of July 3, 1971) to establish the general obligation for all practitioners to use and fill out sickness forms indicating fees paid.
The court referenced this article (as modified by Article 6 of the Law of July 3, 1971) to clarify that even physicians refusing the national convention remain bound by provisions concerning the mandatory completion of sickness forms.
The court cited this decree as establishing mandatory requirements for sickness forms, including the indication of fees paid, which were not met.
The court dismissed the appellant's argument that this article provided grounds for reimbursement outside the normal procedure.
The court cited this article to address the argument regarding the possibility for physicians to refuse the national convention, stating that such refusal does not exclude compliance with mandatory administrative requirements (L 257 and L 257-1).
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE DAME Z..., EPOUSE Y..., FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR DECIDE QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES ETAIT FONDEE A LUI REFUSER LE REMBOURSEMENT, SUR LA BASE DU TARIF D'AUTORITE, DES HONORAIRES QU'ELLE DECLARAIT AVOIR VERSES AU DOCTEUR X..., MEDECIN NEURO-PSYCHIATRE NON CONVENTIONNE, A L'OCCASION D'UNE CONSULTATION, ET QUI N'ETAIENT PAS MENTIONNES SUR LA FEUILLE DE MALADIE, AUX MOTIFS, D'UNE PART, QU'IL RESULTAIT DES ARTICLES 2 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971 ET 14-1 DU DECRET DU 12 JUIN 1972 QUE L'OUVERTURE DU DROIT A REMBOURSEMENT AU PROFIT DE L'ASSURE ETAIT SUBORDONNE OBLIGATOIREMENT A LA PRESENTATION D'UNE FEUILLE DE SOINS DEVANT COMPORTER CERTAINES MENTIONS, ET NOTAMMENT LE MONTANT DES HONORAIRES PAYES AU PRATICIEN QUE CELUI-CI SOIT, OU NON, CONVENTIONNE ET, D'AUTRE PART, QU'IL NE POUVAIT ETRE FAIT APPEL A L'ARTICLE 5 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971 PREVOYANT LA SIGNATURE D'UNE CONVENTION ENTRE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE ET LES ORGANISATIONS SYNDICALES DE MEDECINS DES LORS QUE CE TEXTE VISAIT UNIQUEMENT LES RAPPORTS DES MEDECINS AVEC LES CAISSES ET NON LES RAPPORTS ENTRE LES ASSURES, LES MEDECINS ET LES CAISSES, ALORS QUE, D'UNE PART, LA LOI DU 3 JUILLET 1971 AYANT POUR OBJET DE FIXER LE CADRE JURID0QUE DANS LEQUEL DOIT INTERVENIR LA CONVENTION NATIONALE DESTINEE A REGLER LES RAPPORTS ENTRE LES MEDECINS ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE, L'ARTICLE 2 DE LADITE LOI ET LE DECRET DU 12 JUIN 1972 PRIS POUR SON APPLICATION NE SAURAIENT AVOIR D'EFFET A L'EGARD DES MEDECINS NON CONVENTIONNES ;
QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PU EN DECIDER AUTREMENT QU'AU PRIX D'UNE DENATURATION FLAGRANTE DES TEXTES SUSVISES, ET ALORS QUE, D'AUTRE PART, DANS DES CONCLUSIONS LAISSEES SANS REPONSE, DAME Y... AVAIT FAIT VAOIR QUE LA LOI DU 3 JUILLET 1971 COMPORTAIT UN ARTICLE 6 PREVOYANT LA POSSIBILITE POUR TOUT PRATICIEN DE REFUSER D'ETRE REGI PAR LES DISPOSITIONS DE LA CONVENTION DONC DE S'Y SOUSTRAIRE ;
MAIS ATTENDU, D'UNE PART, QUE, D'APRES SES TERMES MEMES, TELS QU'ILS ONT ETE REDIGES PAR L'ARTICLE 2 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971 RELATIVE AUX RAPPORTS ENTRE LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE ET LES PRATICIENS ET AUXILIAIRES MEDICAUX, L'ARTICLE L 257-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE NE S'APPLIQUE PAS SEULEMENT AUX MEDECINS QUI ONT ADHERE A LA CONVENTION NATIONALE ;
QUE SES DISPOSITIONS IMPOSENT A TOUS LES PRATICIENS, QUI DONNENT LEURS SOINS A DES ASSURES SOCIAUX, L'OBLIGATION D'UTILISER ET DE REMPLIR LES FEUILLES DE MALADIE, COMPORTANT ENTRE AUTRES MENTIONS DETERMINEES PAR LE DECRET DU 12 JUIN 1972, L'INDICATION DU MONTANT DES HONORAIRES PAYES ;
ATTENDU, D'AUTRE PART, QUE, SI L'ARTICLE L 262 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE DANS LA REDACTION ARRETEE PAR L'ARTICLE 6 DE LA LOI DU 3 JUILLET 1971, PREVOIT POUR LES MEDECINS LA POSSIBILITE DE NE PAS ETRE SOUMIS A LA CONVENTION NATIONALE A LA CONDITION D'EN INFORMER LA CAISSE DONT ILS RELEVENT, IL N'EXCLUT PAS POUR AUTANT L'OBLIGATION DE RESPECTER LES DISPOSITIONS DES ARTICLES L 257 ET L 257-1 QUI CONCERNENT L'ENSEMBLE DES MEDECINS ET NON LES SEULS MEDECINS CONVENTIONNES ;
ATTENDU, ENFIN, QUE LES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE NE REMBOURSENT QUE LES DEBOURS EXPOSES PAR LES ASSURES ;
QUE LE MOYEN N'EST DONC PAS FONDE ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 14 MARS 1973 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES ALPES-MARITIMES.