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73-10991 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Insured: Cross-Border Sickness Benefits

Numéro de cause 73-10991
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The primary health insurance fund appealed a decision ordering it to pay daily sickness benefits to an insured resident of Switzerland, arguing that Article L 254 of the Social Security Code bars benefits for care provided outside France, especially without a Franco-Swiss convention and given the impossibility of local control in Switzerland, further citing internal regulations against leaving the fund's jurisdiction without authorization. The court rejected the appeal, reasoning that the care, including medical consultations and necessary pharmaceuticals, was demonstrably administered within France by practitioners in the border town where the insured worked, and that the insured had not actually moved his residence nor refused to submit to control, thus satisfying the conditions for benefit payment.

Regeste Legislator

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L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Health Insurance Fund v. Insured: Cross-Border Sickness Benefits: The court rejected the appeal, reasoning that the care, including medical consultations and necessary pharmaceuticals, was demonstrably administered within France by practitioners in the border town where the insured worked, and that the insured had not actually moved his residence nor refused to submit to control, thus satisfying the conditions for benefit payment.

Mots-clés

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assurance d'une indemnité journalière caisses d'assurance-maladie paiements transfrontaliers sécurité sociale règlement d'assurance médecin praticien

Dispositions légales citées

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L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
The court rejected the appeal arguing that the sick benefits were not due because the care was dispensed outside France, citing this article as the basis of the appellant's argument, which was ultimately refuted by the facts found.
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21-15038
Health Insurance Fund v. Insured (Sickness Benefits Entitlement Post-Unemployment)
97-10855
Health Insurance Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Duration)
22-22834
Social Security Reimbursement for Out-of-Country Sickness Benefits
17-21994
Cross-Border Worker French Health Insurance Cancellation Swiss Affiliation
93-14074
Social Security Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Control)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

The court rejected the appeal arguing that the sick benefits were not due because the care was dispensed outside France, citing this article as the basis of the appellant's argument, which was ultimately refuted by the facts found.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MONTBELIARD FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE DE L'AVOIR CONDAMNEE A VERSER A SON ASSURE, PASCAL, DOMICILIE EN SUISSE, LE MONTANT DES INDEMNITES JOURNALIERES AFFERENTES A DEUX ARRETS CONSECUTIFS DE TRAVAIL, ALORS QUE, D'UNE PART, L'ARTICLE L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE PRECISE QUE LES PRESTATIONS MALADIE NE SONT PAS SERVIES LORSQUE LES SOINS SONT DISPENSES HORS DE FRANCE, SOUS RESERVE DES CONVENTIONS INTERNATIONALES ET QU'AUCUNE CONVENTION N'A ETE PASSEE A CET EGARD ENTRE LA FRANCE ET LA SUISSE, ET QUE LA COMMISSION N'A PAS REPONDU AUX CONCLUSIONS QUI SOULIGNAIENT QUE TOUTE PRESTATION DOIT ETRE SOUMISE A UN CONTROLE DE LA CAISSE QUI ETAIT IMPOSSIBLE EN SUISSE;

ET ALORS, D'AUTRE PART, QUE LE REGLEMENT INTERIEUR INTERDIT AUX ASSURES DE QUITTER LA CIRCONSCRIPTION DE LA CAISSE SANS AUTORISATION PREALABLE;

MAIS ATTENDU QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE RELEVE QUE PASCAL, QUI TRAVAILLAIT EN FRANCE, ETAIT DOMICILIE EN SUISSE, A PORRENTRUY, EN ZONE FRONTALIERE, DEPUIS 1964;

QU'IL AVAIT CONSULTE AU DEBUT DE 1969 DES PRATICIENS DE MONTBELIARD QUI LUI AVAIENT PRESCRIT DEUX ARRETS DE TRAVAIL, ALLANT ENSEMBLE DU 24 JANVIER AU 18 FEVRIER DE LADITE ANNEE;

QU'IL S'ETAIT PROCURE DANS LA MEME VILLE LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES ET QUE LA CAISSE LUI AVAIT VERSE LES PRESTATIONS EN NATURE;

QU'IL S'ENSUIVAIT QUE LES SOINS DISPENSES A PASCAL L'AVAIENT ETE EN FRANCE, CE QUE LA CAISSE AVAIT ELLE-MEME RECONNU DANS SES ECRITURES;

QUE PAR AILLEURS IL N'ETAIT PAS ALLEGUE QUE PASCAL EUT REFUSE DE SE SOUMETTRE A SON CONTROLE;

QU'ENFIN IL N'AVAIT PAS TRANSFERE SA RESIDENCE, LAQUELLE N'AVAIT PAS ETE MODIFIEE, SANS QUE LA CAISSE EUT JAMAIS FAIT D'OBSERVATION A CET EGARD;

QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 31 MAI 1972 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MONTBELIARD