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73-10571 Généré par l'IA

Insured Responsibility for Prior Authorization of Laboratory Analyses

Numéro de cause 73-10571
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court overturned a decision that granted reimbursement for laboratory analyses despite the claimant failing to obtain the prerequisite prior agreement from the social security fund, which is required by regulations for such examinations to be covered. The lower instance had reasoned that the insured was not responsible for ensuring this prior agreement, which should be sought by the practitioner, and that the insured should be reimbursed while the fund could pursue the practitioner; however, the high court ruled that obtaining the prior agreement and its acceptance are indispensable conditions for preserving the insured's right to legal benefits, and it is the insured's responsibility to submit this request regardless of the chosen practitioner or laboratory.

Regeste Legislator

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L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Insured Responsibility for Prior Authorization of Laboratory Analyses: The lower instance had reasoned that the insured was not responsible for ensuring this prior agreement, which should be sought by the practitioner, and that the insured should be reimbursed while the fund could pursue the practitioner; however, the high court ruled that obtaining the prior agreement and its acceptance are indispensable conditions for preserving the insured's right to legal benefits, and it is the insured's responsibility to submit this request regardless of the chosen practitioner or laboratory.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré règlement d'examen prise de sang décisions en matière médicale prestations de sécurité sociale décision motivée

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article formed the substantive legal basis for the cassation because the lower commission violated it by granting reimbursement without the required prior agreement.
Généré par l'IA
91-18890
Insured Reimbursement for Biological Analyses Versus Regulatory Prohibition
91-21468
Insured Person v. Administrative Body (Reimbursement of Medical Analyses)
90-15802
Insured v. Social Security Tribunal Regarding Reimbursement for Biological Analyses
92-14687
Insured Reimbursement for Biological Analyses vs. Health Insurance Fund Circular Legality
95-10439
Insured Reimbursement for Biologically Based Protein Panel Tests

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article formed the substantive legal basis for the cassation because the lower commission violated it by granting reimbursement without the required prior agreement.

1ER DE L'ARRETE DU 25 AOUT 1949, MODIFIE, FIXANT LE TARIF LIMITE DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE EN MATIERE D'ANALYSES ET D'EXAMENS DE LABORATOIRES

This article formed the substantive legal basis for the cassation because the lower commission violated it by granting reimbursement without the required prior agreement.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1ER DE L'ARRETE DU 25 AOUT 1949, MODIFIE, FIXANT LE TARIF LIMITE DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE EN MATIERE D'ANALYSES ET D'EXAMENS DE LABORATOIRES : ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES ANALYSES ET EXAMENS QU'ILS INDIQUENT NE PEUVENT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE SI LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE, APRS AVIS DU CONTROLE MEDICAL, A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE A LA SUITE DE LA DEMANDE ADRESSEE PAR L'ASSURE, REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN ;

ATTENDU QUE DAME X... A SOLLICITE LE REMBOURSEMENT DE DEUX ANALYSES N'AYANT PAS FAIT L'OBJET D'UNE ENTENTE PREALABLE BIEN QUE CELLE-CI EUT ETE EXIGEE ;

QUE LA DECISION ATTAQUEE A CEPENDANT FAIT DROIT A SA REQUETE, AUX MOTIFS QUE SI L'ENTENTE PREALABLE DOIT ETRE DEMANDEE PAR LE MALADE, CE DERNIER AUQUEL IL A ETE PRESCRIT UN TRAITEMENT N'EST PAS A MEME DE SAVOIR SI UNE ENTENTE PREALABLE EST NECESSAIRE, QU'IL NE SAURAIT ETRE RESPONSABLE DES NEGLIGENCES DU PRATICIEN, ET QU'IL DOIT ETRE REMBOURSE DE SES SOINS A CHARGE POUR LA CAISSE DE SE RETOURNER CONTRE LE DISPENSATEUR DE L'ACTE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE C'EST A L'ASSURE QU'INCOMBE L'ENVOI DE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, QUELS QUE SOIENT LE MEDECIN OU LE LABORATOIRE AUXQUELS IL CHOISIT DE S'ADRESSER, ET ALORS QUE L'ENVOI DE CETTE DEMANDE ET L'ACCEPTATION DE LA PRISE EN CHARGE SONT DES CONDITIONS INDISPENSABLES DE LA CONSERVATION DE SES DROITS AUX PRESTATIONS LEGALES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE, LE 12 DECEMBRE 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CHARTRES ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE VERSAILLES