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73-10509 Généré par l'IA

Insured Sickness Benefit Reimbursement Claim Barred by Prescription Despite Delayed Submission

Numéro de cause 73-10509
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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An insured person, who received medical treatments between October and November 1967, sought reimbursement of sickness insurance benefits from the health insurance fund in September 1971, which the fund denied based on the two-year prescription period set by the relevant Social Security article. The lower court overturned this refusal, finding that the insured's inability to timely submit the treatment form was due to the treating physician retaining it until the full payment of fees, which was delayed until September 1971 due to the patient's financial difficulties, constituting a case of *force majeure*. The high court quashed this decision, reasoning that even if established, the patient's impecuniosity and the resulting delay in submitting the claim form did not constitute an unforeseeable and irresistible event of *force majeure* capable of suspending the prescription period for filing a claim for reimbursement.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 395 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Insured Sickness Benefit Reimbursement Claim Barred by Prescription Despite Delayed Submission: The lower court overturned this refusal, finding that the insured's inability to timely submit the treatment form was due to the treating physician retaining it until the full payment of fees, which was delayed until September 1971 due to the patient's financial difficulties, constituting a case of *force majeure*. The high court quashed this decision, reasoning that even if established, the patient's impecuniosity and the resulting delay in submitting the claim form did not constitute an unforeseeable and irresistible event of *force majeure* capable of suspending the prescription period for filing a claim for reimbursement.

Mots-clés

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assurance maladie remboursement à l'assuré traitement médical production de créance allégations de santé caisses d'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 395 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article established the two-year prescription period for social security benefits, which was violated by the lower court's decision.
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JURITEXT000006970649
Insured vs. Social Security Fund: Prescription Period for Sickness Insurance Claim
JURITEXT000006964947
Claim for Sickness Benefits and Interruption of Prescription Period
88-13829
Health Insurance Fund v. Claimant (Benefits Claim Delay)
07-13925
Prescription Period Suspension in Social Security Claim
93-20838
Health Insurance Reimbursement Prescription Period Interruption

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 395 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article established the two-year prescription period for social security benefits, which was violated by the lower court's decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 395 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ;

ATTENDU QU'AUX TERMES DE CE TEXTE L'ACTION DE L'ASSURE EN PAIEMENT DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE SE PRESCRIT PAR DEUX ANS A COMPTER DU PREMIER JOUR DU TRIMESTRE SUIVANT CELUI AUQUEL SE RAPPORTENT LESDITES PRESTATIONS ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE LA DECISION ATTAQUEE ET DE LA PROCEDURE QUE JOSEPH X..., ASSURE SOCIAL AYANT RECU AVEC L'ACCORD DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE METZ, DU 21 OCTOBRE AU 17 NOVEMBRE 1967, EN QUINZE SEANCES, DES SOINS MEDICAUX, A RECLAME EN SEPTEMBRE 1971 LE PAIEMENT DES PRESTATIONS CORRESPONDANTES DE L'ASSURANCE MALADIE AUDIT ORGANISME ;

QUE CELUI-CI A REFUSE EN RAISON DE LA PRESCRIPTION ;

ATTENDU QUE POUR ECARTER CETTE EXCEPTION ET CONDAMNER LA CAISSE A LUI REMBOURSER LES FRAIS DE TRAITEMENT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ESTIME QUE C'ETAIT A LA SUITE D'UN CAS REEL DE FORCE MAJEURE, QUE X... N'AVAIT PU PRESENTER EN TEMPS UTILE LA FEUILLE DE SOINS, LE MEDECIN TRAITANT L'AYANT RETENUE JUSQU'AU PAIEMENT COMPLET, LE 2 SEPTEMBRE 1971, DE SES HONORAIRES DONT LE REGLEMENT S'ETAIT ECHELONNE SUR VINGT-DEUX MOIS DU FAIT DE L'IMPECUNIOSITE DU PATIENT ;

ATTENDU QUE CES FAITS, FUSSENT-ILS ETABLIS, NE CONSTITUERAIENT PAS UN CAS IMPREVISIBLE ET IRRESISTIBLE DE FORCE MAJEURE SUSPENDANT LE COURS DE LA PRESCRIPTION ET AYANT EMPECHE LORIER DE PRESENTER TOUTE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE A LA CAISSE ;

D'OU IL SUIT QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE, LE 8 DECEMBRE 1972, ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SECURITE SOCIALE DE LA MOSELLE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES, AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE NANCY ;