Insurance Fund Denial of Foreign Surgery Reimbursement and Improper Reliance on Judicial Expert Opinion
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAWhen an insured person sought reimbursement for cardiac surgery performed abroad, the primary sickness insurance fund denied coverage based on the unfavorable opinion of its medical advisor, as provisions allowed such reimbursement only exceptionally if appropriate care was unavailable domestically. The appellate court overturned this denial, reasoning that the fund implicitly waived its discretionary power to refuse coverage by first requiring the insured to prove surgeons in the country had refused the operation and then relying on a judicial expert's report without explicitly challenging the controlling regulation, which vests decision-making authority regarding exceptional reimbursement following foreign treatment on the insurer based on its medical control opinion. The high court quashed the appellate decision, finding that even assuming the fund could waive its discretion, it improperly subjected the decision to the opinion of a judicial expert rather than its own medical control, thus violating the governing social security texts.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 97 BIS DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, ARTICLE 97 BIS, PARAGRAPHE 3, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945; Insurance Fund Denial of Foreign Surgery Reimbursement and Improper Reliance on Judicial Expert Opinion: The appellate court overturned this denial, reasoning that the fund implicitly waived its discretionary power to refuse coverage by first requiring the insured to prove surgeons in the country had refused the operation and then relying on a judicial expert's report without explicitly challenging the controlling regulation, which vests decision-making authority regarding exceptional reimbursement following foreign treatment on the insurer based on its medical control opinion. The high court quashed the appellate decision, finding that even assuming the fund could waive its discretion, it improperly subjected the decision to the opinion of a judicial expert rather than its own medical control, thus violating the governing social security texts.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as one of the legal texts governing the non-payment of sickness insurance benefits for care provided outside of France.
Cited as one of the legal texts governing the exceptional reimbursement of care provided outside of France, which the Court of Appeal was deemed to have violated.
Cited in the grounds for the cassation, concerning the discretionary power of the social security fund regarding exceptional reimbursement.
Texte complet
VU LA CONNEXITE JOINT LES POUVOIRS PAR LESQUELS LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE LA REGION PARISIENNE ET LE DIRECTEUR REGIONAL DE LA SECURITE SOCIALE ATTAQUENT LE MEME ARRET EN SOULEVANT UN MOYEN ANALOGUE;
SUR LES MOYENS UNIQUES DES DEUX POURVOIS VU LES ARTICLES 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 97 BIS DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945;
ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES LORSQUE DES SOINS SONT DISPENSES HORS DE FRANCE AUX ASSURES, LES PRESTATIONS CORRESPONDANTES DES ASSURANCES MALADIES NE SONT PAS SERVIES PAR UN REGLEMENT D'ADMINISTRATION PUBLIQUE;
QUE LE SECOND EDICTE EN SON PARAGRAPHE TROISIEME QUE LES CAISSES DE SECURITE SOCIALE PEUVENT A TITRE EXCEPTIONNEL ET APRES AVIS FAVORABLE DU CONTROLE MEDICAL, PROCEDER AU REMBOURSEMENT FORFAITAIRE DES SOINS DISPENSES HORS DE FRANCE AUX ASSURES SOCIAUX AYANT ETABLI QU'ILS N'ETAIENT PAS SUSCEPTIBLES DE RECEVOIR SUR LE TERRITOIRE FRANCAIS LES SOINS APPROPRIES A LEUR ETAT;
ATTENDU QU'APRES UNE EXPERTISE DILIGENTEE DANS LE CADRE DU DECRET DU 7 JANVIER 1959, LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA REGION PARISIENNE A MAINTENU LE REFUS QU'ELLE AVAIT OPPOSE, SUIVANT L'AVIS DEFAVORABLE DE SON MEDECIN CONSEIL , A RENE Y... POUR LA PRISE EN CHARGE D'UNE OPERATION CARDIAQUE PRATIQUEE AUX ETATS-UNIS;
ATTENDU QUE POUR PRESCRIRE UNE EXPERTISE JUDICIAIRE EN VUE DE DETERMINER SI L'INTERESSE AURAIT PU RECEVOIR EN FRANCE LES SOINS NECESSITES PAR SON ETAT, LES JUGES D'APPEL ONT ESTIME QUE, TANT EN INDIQUANT A SON ASSURE QU'IL LUI APPARTENAIT DE RAPPORTER LA PREUVE DU REFUS DE CHIRURGIENS DE PRATIQUER EN FRANCE L'OPERATION EN QUESTION QU'EN ATTIRANT SON ATTENTION APRES L'EXPERTISE QUE LA CAISSE AVAIT ORGANISEE DANS LE CADRE DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 SANS FORMULER LA MOINDRE RESERVE SUR LES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 7 DE CE TEXTE, LA CAISSE AVAIT INDISCUTABLEMENT RENONCE AU POUVOIR DISCRETIONNAIRE DE REFUSER LA PRISE EN CHARGE QUE LUI ACCORDAIT L'ARTICLE 97 BIS, PARAGRAPHE 3, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 ET QUE L'AVIS DE L'EXPERT N'APPARAISSAIT PAS COMME SUFFISAMMENT NET POUR S'IMPOSER DANS LES TERMES DE L'ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959;
QU'EN STATUANT AINSI ALORS QU'A SUPPOSER MEME QUE LA CAISSE AIT EU LA FACULTE DE RENONCER A SON POUVOIR DISCRETIONNAIRE, ET QU'ELLE L'EUT FAIT SANS EQUIVOQUE, ELLE NE L'AVAIT EN TOUS CAS SUBORDONNE QU'A L'AVIS D'UN EXPERT X... AU LIEU DE CELUI DE SON CONTROLE MEDICAL ET QU'IL N'APPARTENAIT QU'A ELLE DE DEDUIRE LES CONSEQUENCES DE L'AVIS DE CET EXPERT, SI UNE INTERPRETATION ETAIT NECESSAIRE FAVORABLE OU NON, ET DE DECIDER S'IL Y AVAIT LIEU DE PROCEDER A UN REMBOURSEMENT DES SOINS A TITRE EXCEPTIONNEL, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU, ENTRE LES PARTIES, LE 7 MARS 1972, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'ORLEANS.