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72-13261 Généré par l'IA

Medical Expense Reimbursement Denial for Untimely Premium Payment

Numéro de cause 72-13261
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court annulled a lower commission's decision that granted medical expense reimbursement to an individual for services rendered between late October and early November 1971, despite the fact that the required advance premium for October 1st had only been paid on November 10th. The Court of Cassation reasoned that applicable regulations explicitly mandate that the insured must have paid all due contributions by the date of the medical treatment to be eligible for reimbursement, and the lower commission erred by relying on principles of equity and prior penalty assessment (a late fee) instead of strictly enforcing this mandatory, non-derogable regulatory condition.

Regeste Legislator

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ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966, ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968; Medical Expense Reimbursement Denial for Untimely Premium Payment: The Court of Cassation reasoned that applicable regulations explicitly mandate that the insured must have paid all due contributions by the date of the medical treatment to be eligible for reimbursement, and the lower commission erred by relying on principles of equity and prior penalty assessment (a late fee) instead of strictly enforcing this mandatory, non-derogable regulatory condition.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré paiements d'acomptes paiement tardif des frais motifs médicaux soustraction de cotisations d'assurance subrogation de l'assureur

Dispositions légales citées

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ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966
This article establishes the condition that the insured must have paid all due contributions at the time of the medical care, which was violated.
ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968
This article states that contributions are payable in advance, which supports the application of the requirement in Art. 5, al. 2.
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72-13257
Insured Medical Expense Reimbursement Denial Due to Unpaid Contribution
10-16767
Sickness Insurance Fund Reimbursement for Erroneous Emergency Billing
00-15093
Insurer Reimbursement Dispute Over Annulled Decree Rates
06-14567
Physician's Retroactive Fee Structure Change Denied Due to Missed Deadline
90-21097
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute and Procedural Error

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966

This article establishes the condition that the insured must have paid all due contributions at the time of the medical care, which was violated.

ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968

This article states that contributions are payable in advance, which supports the application of the requirement in Art. 5, al. 2.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966 ET L'ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968 ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, L'ASSURE DOIT, A LA DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT EST DEMANDE, AVOIR REGLE TOUTES LES COTISATIONS ECHUES ;

QUE, FAUTE DE CE REGLEMENT, LE REMBOURSEMENT EST REFUSE ;

QU'AUX TERMES DU SECOND, LES COTISATIONS SONT PAYABLES D'AVANCE ;

ATTENDU QUE POUR DIRE QUE DAME X... ETAIT FONDEE A OBTENIR LA PRISE EN CHARGE DE FRAIS MEDICAUX S'ELEVANT A 414,79 FRANCS, EXPOSES POUR ELLE-MEME DU 28 OCTOBRE AU 2 NOVEMBRE 1971, BIEN QU'ELLE N'EUT REGLE QUE LE 10 NOVEMBRE 1971 LA COTISATION VENUE A ECHEANCE LE 1ER OCTOBRE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE SE BORNE A ENONCER QUE SI DAME X... PRETEND N'AVOIR PAS RECU D'AVIS D'APPEL DE COTISATIONS, CE QUI N'A PU ETRE INFIRME NI CONFIRME, ELLE A ETE DEJA SANCTIONNEE POUR CE RETARD PAR L'APPLICATION D'UNE MAJORATION ET QU'IL EST EQUITABLE DE NE PAS LA SANCTIONNER UNE DEUXIEME FOIS ;

ATTENDU CEPENDANT QUE N'ETANT PAS CONTESTE QU'A LA DATE DES SOINS DONT ELLE DEMANDAIT LE REMBOURSEMENT, DAME X... N'AVAIT PAS REGLE TOUTES LES COTISATIONS ECHUES, CONDITION IMPARTIE SANS DEROGATION PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, PEU IMPORTANT A CET EGARD QU'ELLE ENCOURRE EN OUTRE LE PAIEMENT DE MAJORATIONS DE RE TARD, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 14 AVRIL 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX ;

REMET EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU MANS.