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72-10667 Généré par l'IA

Insured Treatment Cost Assessment upon Renewal of Prolonged Illness Exemption

Numéro de cause 72-10667
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The appellate court erred by ordering a medical expertise to determine if an insured person's treatment remained "particularly costly" upon renewal of an exemption for a non-listed, prolonged, and costly illness, as the need for prolonged treatment was undisputed. The court of cassation reasoned that under the relevant decree, when the insured party's condition and the prolonged nature of the treatment were not contested, the costliness of the therapy upon renewal should have been assessed solely based on the accounting sheets showing the residual expense borne by the insured, not by re-evaluating the patient's current medical state through expertise.

Regeste Legislator

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Insured Treatment Cost Assessment upon Renewal of Prolonged Illness Exemption: The court of cassation reasoned that under the relevant decree, when the insured party's condition and the prolonged nature of the treatment were not contested, the costliness of the therapy upon renewal should have been assessed solely based on the accounting sheets showing the residual expense borne by the insured, not by re-evaluating the patient's current medical state through expertise.

Mots-clés

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fixation des frais traitement médical remboursement à l'assuré coûts d'assurance-maladie expertises médicales divergentes contribution aux frais de cure
Généré par l'IA
71-12519
Insurance Co-payment Appeal Regarding Ongoing Treatment Costs
72-11667
Patient Cost-Sharing Exemption Renewal Calculation Dispute
72-12694
Social Security Court Review of Prolonged Treatment Co-payment Exemption Criteria
JURITEXT000006977754
Insured Individual v. Social Security Scheme
97-10930
Insurer Reimbursement Dispute: Interpretation of Costly Care Regulation Trumps Medical Expertise

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES 2 ET 3 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DES ASSURES AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE

The Court of Cassation quashed the appealed decision because the lower court violated these articles by ordering a medical expertise on grounds other than those permitted.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 2 ET 3 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DES ASSURES AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3EME DE L'ARTICLE L 286-I, PARAGRAPHE 1, DU CODE LA SECURITE SOCIALE, MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION, QUI FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE EST VALABLE, EST PRISE OU RENOUVELEE, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET ;

QU'AUX TERMES DU SECOND, LES CONTESTATIONS RELATIVES A L'APPLICATION DE L'ARTICLE 2 DONNENT LIEU, LORSQU'ELLES PORTENT SUR L'APPRECIATION FAITE PAR LE MEDECIN-CONSEIL DE L'ETAT DU MALADE, A EXPERTISE MEDICALE, DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR LE DECRET DU 7 JANVIER 1959 ;

ATTENDU QUE L'ARRET ATTAQUE A CONSTATE QUE L'ASSURE COTTEN ETAIT ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3EME DE L'ARTICLE L 286-I, PARAGRAPHE 1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, POUR LAQUELLE LE COMITE DELEGUE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE LA REGION PARISIENNE LUI AVAIT RETIRE LE BENEFICE DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR A COMPTER DU 1ER JUILLET 1969;

QUE LA NECESSITE D'UN TRAITEMENT PROLONGE N'ETANT PAS DISCUTEE, LES JUGES DU FOND ONT ESTIME QU'AU MOMENT DU RENOUVELLEMENT DE LA DISPENSE, POUR DETERMINER SI LA THERAPEUTIQUE SUIVIE ETAIT OU NON PARTICULIEREMENT COUTEUSE, LA SEULE QUESTION ETAIT DE SAVOIR SI L'ETAT DU MALADE CONTINUAIT A NECESSITER UNE THERAPEUTIQUE AUSSI COUTEUSE QUE LORSQUE L'EXONERATION LUI AVAIT ETE INITIALEMENT ACCORDEE ;

QUE DE TELLES RECHERCHES EXIGEANT LES CONNAISSANCES D'UN HOMME DE L'ART, ILS ONT ORDONNE, AVANT FAIRE DROIT AU FOND, UNE EXPERTISE MEDICALE EN VUE D'ETABLIR SI, A LA DATE DU RETRAIT DE LA DISPENSE PAR LA CAISSE, L'ETAT DU MALADE S'ETAIT AMELIORE, ET SI, A CETTE DATE, IL NECESSITAIT ENCORE UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'EN L'ABSENCE DE CONTESTATION SUR L'ETAT DU MALADE ET SUR LE CARACTERE PROLONGE DU TRAITEMENT NECESSITE PAR L'AFFECTION, IL N'Y AVAIT PAS LIEU A EXPERTISE TECHNIQUE, ET QUE LE CARACTERE COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE SUIVIE DEVAIT S'APPRECIER UNIQUEMENT AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE, D'APRES LA DEPENSE RESIDUELLE LAISSEE A LA CHARGE DE L'ASSURE ET CORRESPONDANT A LA DIFFERENCE ENTRE LES FRAIS EXPOSES DANS LA LIMITE DES TARIFS ET LE REMBOURSEMENT ACCORDE PAR LA CAISSE, LA COUR D'APPEL AVIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 9 NOVEMBRE 1971, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS