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72-11667 Généré par l'IA

Patient Cost-Sharing Exemption Renewal Calculation Dispute

Numéro de cause 72-11667
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The Supreme Court annulled a lower court's decision that granted partial renewal of an exemption from the patient's cost-sharing contribution for prolonged, expensive medical treatment for an illness not listed as a long-term illness. The Court reasoned that the exemption, conditional on the therapy being "particularly expensive," is determined by a residual monthly expense equal to or exceeding a national limit, and that when the treatment duration exceeds the six-month review period stipulated by regulation, the cost assessment must be fractioned according to these six-month intervals, not arbitrarily divided as the lower court had done, which prevented an accurate calculation of the residual expense borne by the insured.

Regeste Legislator

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L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4E) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, 49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947; Patient Cost-Sharing Exemption Renewal Calculation Dispute: The Court reasoned that the exemption, conditional on the therapy being "particularly expensive," is determined by a residual monthly expense equal to or exceeding a national limit, and that when the treatment duration exceeds the six-month review period stipulated by regulation, the cost assessment must be fractioned according to these six-month intervals, not arbitrarily divided as the lower court had done, which prevented an accurate calculation of the residual expense borne by the insured.

Mots-clés

Généré par l'IA
participation de l'assuré aux frais calcul des frais exemption du paiement de cotisations décision partielle motifs médicaux rémunération hospitalière

Dispositions légales citées

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L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4E) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This provision is cited in the preamble alongside the others, and its content (conditions for suppression of insured's participation) is central to the grounds for cassation, although the dispositive itself only orders the cassation based on the violation of the cited texts.
2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969
This provision is cited in the preamble and relates to the duration and periodic review of the suppression decision, which was incorrectly applied by the lower court.
49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947
This provision is cited in the preamble as it establishes the six-month period for mandatory medical review, which the Court of Appeal violated by arbitrarily segmenting the treatment period.
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10-26924
Health Insurance Fund v. Medical Provider Reimbursement Dispute
16-14626
Patient v. Hospital Regarding Lost Future Earnings Calculation
21-15179
Transport Company Reimbursement for Patient Transport Costs
20-16655
Sickness Insurance Fund Recovery of Overpayment for Patient Transport Costs
72-10667
Insured Treatment Cost Assessment upon Renewal of Prolonged Illness Exemption

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4E) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This provision is cited in the preamble alongside the others, and its content (conditions for suppression of insured's participation) is central to the grounds for cassation, although the dispositive itself only orders the cassation based on the violation of the cited texts.

2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969

This provision is cited in the preamble and relates to the duration and periodic review of the suppression decision, which was incorrectly applied by the lower court.

49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947

This provision is cited in the preamble as it establishes the six-month period for mandatory medical review, which the Court of Appeal violated by arbitrarily segmenting the treatment period.

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Texte complet

ARRET N. 2 : SUR LES DEUX MOYENS REUNIS : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4E) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE, 49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ;

ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3E DE L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE 1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QU'AUX TERMES DU DEUXIEME, LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION, PRISE SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;

QU'ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QU'ENFIN, LE TROISIEME DISPOSE QUE LA CAISSE EST TENUE DE PROCEDER TOUS LES SIX MOIS A L'EXAMEN MEDICAL DES MALADES ATTEINTS D'AFFECTIONS DE LONGUE DUREE ;

ATTENDU QUE JEANNE X..., ASSUREE SOCIALE ATTEINTE D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE FIGURANT AU DECRET N. 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE, S'EST VU REFUSER PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU-RHONE LE RENOUVELLEMENT DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR, A COMPTER DU 2 DECEMBRE 1969 ;

ATTENDU QUE, POUR FAIRE DROIT AU RECOURS DE L'INTERESSE, LA COUR D'APPEL, AYANT ESTIME QUE LA MOYENNE MENSUELLE DE LA DEPENSE RESIDUELLE CALCULEE SUR LA TOTALITE DE LA DUREE DU TRAITEMENT EN LITIGE, SOIT DU 3 DECEMBRE 1969 AU 29 DECEMBRE 1971, INFERIEURE A 50 FRANCS, NE POUVAIT PAS LA RENSEIGNER D'UNE MANIERE SATISFAISANTE SUR L'EVOLUTION DE L'EFFORT ECONOMIQUE DEMANDE A DAME X... A FRACTIONNE CE LAPS DE TEMPS EN QUATRE PERIODES DE REFERENCE DE DUREE INEGALE ;

QU'AYANT CONSTATE, DANS CES CONDITIONS, QUE LE COUT RESIDUEL MENSUEL MOYEN DES SOINS AVAIT ATTEINT 24,89 FRANCS POUR LA PERIODE DU 3 DECEMBRE 1969 AU 2 JUIN 1970, 29,72 FRANCS POUR LA PERIODE DU 3 JUIN AU 31 DECEMBRE 1970, 45,94 FRANCS POUR CELLE DU 1ER JANVIER AU 31 MAI 1971 ET 51,51 FRANCS POUR CELLE DU 1ER JUIN AU 29 DECEMBRE 1971, LES JUGES DU FOND ONT ESTIME QUE LE TRAITEMENT SUBI PAR DAME X... N'AVAIT PAS ETE PARTICULIEREMENT COUTEUX JUSQU'AU 31 DECEMBRE 1970, MAIS QU'IL L'ETAIT DEVENU PENDANT LA PERIODE DU 1ER JANVIER AU 29 DECEMBRE 1971, EN RAISON DE LA SITUATION DE L'INTERESSEE, DONT LES RESSOURCES ETAIENT ASSIMILEES A CELLES D'UN ASSURE TYPE BENEFICIANT DU SALAIRE MINIMUM INTERPROFESSIONNEL DE CROISSANCE ;

ATTENDU CEPENDANT QUE, D'UNE PART, L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR NE PEUT ETRE ACCORDEE QUE POUR UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE EN ELLE-MEME, CARACTERISEE PAR UNE DEPENSE RESIDUELLE EGALE OU SUPERIEURE A LA LIMITE DE 50 FRANCS PAR MOIS FIXEE, POUR L'APPLICATION DES TEXTES SUSVISES, PAR LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE ;

QUE, D'AUTRE PART, SI LA PARTICIPATION DE L'ASSURE NE PEUT ETRE SUPPRIMEE, D'APRES L'ARTICLE 2 DU DECRET SUSVISE, QUE QUAND LE TRAITEMENT EST PROLONGE, ET SI L'APPRECIATION DU CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT SE FAIRE GLOBALEMENT POUR CHAQUE PERIODE D'EXONERATION, C'EST SEULEMENT DANS LA MESURE OU CETTE PERIODE N'EST PAS SUPERIEURE AU DELAI DE SIX MOIS PREVU, PAR L'ARTICLE 49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ;

QU'A DEFAUT D'ACCORD PARTICULIER ENTRE LE MEDECIN CONSEIL ET LE MEDECIN TRAITANT, LA DUREE EN CAUSE DU TRAITEMENT, SUPERIEURE AU DELAI SUSVISE, DOIT ETRE FRACTIONNEE EN FONCTION DE CELUI-CI ;

QU'IL S'ENSUIT QUE LA COUR D'APPEL, EN FRACTIONNANT ARBITRAIREMENT LA DUREE EN LITIGE DU TRAITEMENT, CE QUI NE PERMETTAIT PAS DE DETERMINER LE MONTANT EXACT DE LA DEPENSE RESIDUELLE A LA CHARGE DE L'ASSURE, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 4 FEVRIER 1972 ENTRE LES PARTIES, PAR LA COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE NIMES