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72-11668 Généré par l'IA

Insured Person v. Primary Insurer (Cost of Medical Treatment Exemption)

Numéro de cause 72-11668
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The case concerns an insured person whose spouse suffered from a long-term, costly illness not listed for automatic exemption from the patient's co-payment for medical benefits. The primary insurer refused the requested exemption retroactive to a specific date, leading to an appeal where the appellate court assessed the burdensome nature of the costs by arbitrarily dividing the total treatment period into five unequal segments based on fluctuating average monthly residual expenses, finding the expense "particularly onerous" in two segments exceeding 50 francs but not in others. The High Court quashed the decision, reasoning that the determination of whether the therapy is costly must be made globally for each exemption period, based on an average residual cost equal to or greater than fifty francs per month, and this period cannot exceed the six-month review interval stipulated by regulation, meaning the lower court violated the applicable texts by arbitrarily fractioning the treatment duration in a way that prevented the exact determination of the insured's residual expense.

Regeste Legislator

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L 286-I (PARAGRAPHE 1-4O) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, 49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947; Insured Person v. Primary Insurer (Cost of Medical Treatment Exemption): The primary insurer refused the requested exemption retroactive to a specific date, leading to an appeal where the appellate court assessed the burdensome nature of the costs by arbitrarily dividing the total treatment period into five unequal segments based on fluctuating average monthly residual expenses, finding the expense "particularly onerous" in two segments exceeding 50 francs but not in others. The High Court quashed the decision, reasoning that the determination of whether the therapy is costly must be made globally for each exemption period, based on an average residual cost equal to or greater than fifty francs per month, and this period cannot exceed the six-month review interval stipulated by regulation, meaning the lower court violated the applicable texts by arbitrarily fractioning the treatment duration in a way that prevented the exact determination of the insured's residual expense.

Mots-clés

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frais médicaux assureur traitement médical exemption de l'assurance-maladie délai de contrôle paiement des prestations

Dispositions légales citées

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L 286-I (PARAGRAPHE 1-4O) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Cited as a legal text governing the suppression of insured's participation when treatment is prolonged and expensive.
2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969
Cited as the legal text stating that the suppression decision fixes the period of validity and can be renewed.
49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947
Cited as the legal text requiring medical examination every six months for long-term illnesses, used to justify the correct period for cost assessment.
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JURITEXT000006974948
Insured Exemption from Tariffs: Long-Term Illness vs. Expensive Treatment
87-10750
Insurance Fund Co-payment Exemption for Non-Listed Ailment
91-18892
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Reimbursement for Excluded Biological Analyses)
96-17582
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Disability Rate Dispute)
92-11303
Health Insurance Fund Reimbursement Prescription Period Dispute

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L 286-I (PARAGRAPHE 1-4O) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Cited as a legal text governing the suppression of insured's participation when treatment is prolonged and expensive.

2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969

Cited as the legal text stating that the suppression decision fixes the period of validity and can be renewed.

49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947

Cited as the legal text requiring medical examination every six months for long-term illnesses, used to justify the correct period for cost assessment.

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Texte complet

ARRET N. 1 : SUR LES DEUX MOYENS REUNIS : VU LES ARTICLES L 286-I (PARAGRAPHE 1-4O) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE, 49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES , LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3EME DE L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE I DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QU'AUX TERMES DU DEUXIEME, LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION, PRISE SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET, FIXE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;

QU'ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE, S'IL EST RECONNU, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QU'ENFIN, LE TROISIEME DISPOSE QUE LA CAISSE EST TENU DE PROCEDER TOUS LES SIX MOIS A L'EXAMEN MEDICAL DES MALADES ATTEINTS D'AFFECTIONS DE LONGUE DUREE ;

ATTENDU QU'AGAVNIAN, ASSURE SOCIAL DONT L'EPOUSE ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE FIGURANT AU DECRET N. 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE, S'EST VU REFUSER PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU-RHONE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR QU'IL AVAIT SOLLICITEE A COMPTER DU 18 JUILLET 1969 ;

ATTENDU QUE, POUR FAIRE DROIT AU RECOURS DE L'INTERESSE LA COUR D'APPEL, AYANT ESTIME QUE LA MOYENNE MENSUELLE DE LA DEPENSE RESIDUELLE CALCULEE SUR LA TOTALITE DE LA DUREE DU TRAITEMENT EN LITIGE, SOIT DU 19 JUILLET 1969 AU 8 DECEMBRE 1971, INFERIEURE A 50 FRANCS, NE POUVAIT PAS LA RENSEIGNER D'UNE MANIERE SATISFAISANTE SUR L'EVOLUTION DE L'EFFORT ECONOMIQUE DEMANDE A AGAVNIAN, A FRACTIONNE CE LAPS DE TEMPS EN CINQ PERIODES DE REFERENCE DE DUREES INEGALES ;

QU'AYANT CONSTATE, DANS CES CONDITIONS, QUE DU 19 JUILLET 1969 AU 12 FEVRIER 1970 LE COUT RESIDUEL MENSUEL MOYEN DES SOINS S'ETAIT ELEVE A 56 FRANCS ET QUE DU 25 JUILLET AU 8 DECEMBRE 1971 IL AVAIT ATTEINT ENCORE 56,94 FRANCS, LES JUGES DU FOND ONT ESTIME QUE CETTE CHARGE DEVAIT ETRE CONSIDEREE COMME PARTICULIEREMENT ONEREUSE, MAIS QU'IL N'EN ETAIT PAS DE MEME QUANT AUX PERIODES INTERMEDIAIRES (22 FEVRIER - 24 AOUT 1970, 25 AVRIL 1970 - 24 FEVRIER 1971, 25 FEVRIER - 24 JUILLET 1971) POUR LESQUELLES LES COUTS RESIDUELS MENSUELS MOYENS N'AVAIENT ETE RESPECTIVEMENT QUE DE 26,14 FRANCS, 29,31 FRANCS ET 29,24 FRANCS ;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE SI LA PARTICIPATION DE L'ASSURE NE PEUT ETRE SUPPRIMEE, D'APRES L'ARTICLE 2 DU DECRET SUSVISE, QUE QUAND LE TRAITEMENT EST PROLONGE, ET SI L'APPRECIATION DU CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT SE FAIRE GLOBALEMENT POUR CHAQUE PERIODE D'EXONERATION, EN FONCTION D'UN COUT RESIDUEL MOYEN EGAL OU SUPERIEUR A CINQUANTE FRANCS PAR MOIS, C'EST SEULEMENT DANS LA MESURE OU CETTE PERIODE N'EST PAS SUPERIEURE AU DELAI DE SIX MOIS PREVU PAR L'ARTICLE 49 DU REGLEMENT INTERIEUR ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ;

QU'A DEFAUT D'ACCORD PARTICULIER ENTRE LE MEDECIN CONSEIL ET LE MEDECIN TRAITANT, LA DUREE EN CAUSE DU TRAITEMENT, SUPERIEURE AU DELAI SUSVISE, DOIT ETRE FRACTIONNEE EN FONCTION DE CELUI-CI ;

QU'IL S'ENSUIT QUE LA COUR D'APPEL, EN FRACTIONNANT ARBITRAIREMENT LA DUREE EN LITIGE DU TRAITEMENT, CE QUI NE PERMETTAIT PAS DE DETERMINER LE MONTANT EXACT DE LA DEPENSE RESIDUELLE A LA CHARGE DE L'ASSURE, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 4 FEVRIER 1972, PAR LA COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE NIMES