Social Security Reimbursement and Cost of Therapy Exemption Appeal
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe reviewing court addressed an appeal concerning the exemption of an insured person's co-payment for a minor daughter suffering from a chronic, expensive illness, where the initial medical control had issued an unfavorable opinion. The court first affirmed that while the medical advisor's opinion must be obtained, the final decision on the exemption rests with the social security disputes jurisdiction, which is not strictly bound by the medical control's assessment. However, the court then quashed the appellate decision that granted the exemption, finding that the lower court erred by concluding the therapy was "particularly expensive" based on the patient performing her own injections and speculating on higher costs, when the determination of costliness must be strictly based on the residual amount left to the insured after social security reimbursement, as defined by the relevant regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1ER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969; Social Security Reimbursement and Cost of Therapy Exemption Appeal: The court first affirmed that while the medical advisor's opinion must be obtained, the final decision on the exemption rests with the social security disputes jurisdiction, which is not strictly bound by the medical control's assessment. However, the court then quashed the appellate decision that granted the exemption, finding that the lower court erred by concluding the therapy was "particularly expensive" based on the patient performing her own injections and speculating on higher costs, when the determination of costliness must be strictly based on the residual amount left to the insured after social security reimbursement, as defined by the relevant regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with Article 1 of Decree No. 69-132 of February 6, 1969, establishes the conditions for the suppression of the insured's participation in costs for long-term treatment and expensive therapeutics.
This article, along with Article L. 286-1 (Paragraph 1-3°) of the Social Security Code, sets out the legal framework for the suppression of the insured's participation in costs for long-term treatment.
Cited by the court to confirm that the illness from which Corinne X... suffered was inscribed on the special list established by this decree, which is a condition for cost suppression.
Texte complet
SUR LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST REPROCHE A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR FAIT DROIT A LA DEMANDE D'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR ALAIN X..., ASSURE SOCIAL, DONT LA FILLE, MINEURE, CORINNE, A ETE RECONNUE ATTEINTE D'UNE AFFECTION NECESSITANT UN TRAITEMENT PROLONGE, NONOBSTANT L'AVIS DEFAVORABLE DU CONTROLE MEDICAL, ALORS QUE PAR APPLICATION DE L'ARTICLE 1 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, IL NE POUVAIT ETRE PASSE OUTRE A CET AVIS ;
MAIS ATTENDU QUE SI L'AVIS DU MEDECIN CONSEIL DOIT ETRE RECUEILLI, LA DECISION PRISE, AU VU DE CELUI-CI, PAR LA CAISSE, RELEVE DU CONTROLE DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE, QUI ONT LE POUVOIR D'APPRECIER SI L'ASSURE SE TROUVE OU NON DANS L'UN DES CAS OU LA PARTICIPATION AUX FRAIS EST SUPPRIMEE EN APPLICATION DES TEXTES EN VIGUEUR, SANS ETRE LIEES PAR L'APPRECIATION DU CONTROLE MEDICAL ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN ;
MAIS SUR LA SECONDE BRANCHE DU MEME MOYEN : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 1ER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ;
ATTENDU QUE, SELON CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE INSCRITES SUR UNE LISTE SPECIALE ETABLIE PAR DECRET ;
QUE L'ARTICLE 1ER DU DECRET SUSVISE PRECISE QUE " LA DECISION PRISE SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;
ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE " ;
ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT CONSTATE QUE CORINNE X... ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION INSCRITE SUR LA LISTE FIGURANT AU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ET QUE CETTE MALADIE NECESSITAIT UN TRAITEMENT PROLONGE, QUI LAISSAIT A LA CHARGE DE L'ASSURE UNE DEPENSE RESIDUELLE MOYENNE DE 38,46 FRANCS PAR MOIS ;
ATTENDU QUE, POUR RECONNAITRE A ALAIN BERTHE Y... AU BENEFICE DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR L'ARRET ATTAQUE A CONSIDERE QUE CORINNE X... SE FAISANT ELLE-MEME LES PIQURES QUOTIDIENNES PRESCRITES PAR LE MEDECIN TRAITANT, LE COUT DE LA THERAPEUTIQUE ETAIT NORMALEMENT BEAUCOUP PLUS ELEVE QUE SEMBLAIT L'INDIQUER LA SOMME RESTEE A LA CHARGE DE L'ASSURE ;
QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LE CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT SE DETERMINER UNIQUEMENT AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE D'APRES LE MONTANT DE LA SOMME RESTANT A LA CHARGE DE L'ASSURE ET CORRESPONDANT A LA DIFFERENCE ENTRE LES FRAIS EFFECTIVEMENT EXPOSES DANS LA LIMITE DES TARIFS ET LE REMBOURSEMENT ACCORDE PAR LA CAISSE, LA COUR D'APPEL N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 9 FEVRIER 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COUR D'APPEL D'AMIENS ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS.