Social Security Court Review of Prolonged Treatment Co-payment Exemption Criteria
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court addressed a claim for exemption from the co-payment for prolonged treatment, which the lower court granted despite an unfavorable opinion from the regional medical advisor, holding that social security courts could review the medical advisor's opinion and decide the applicability of the exemption criteria themselves. However, the high court overturned the decision regarding the scope of the exemption, reasoning that while an exemption for prolonged treatment and a "particularly costly" therapy applied to conditions not on the specified list, the lower court incorrectly granted a total co-payment exemption based solely on the insured person's limited personal resources, as the relevant statutes required the therapy itself to be costly, and the insured's financial hardship was reserved for consideration by the medical aid social service, not for interpreting the co-payment exemption criteria.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Court Review of Prolonged Treatment Co-payment Exemption Criteria: However, the high court overturned the decision regarding the scope of the exemption, reasoning that while an exemption for prolonged treatment and a "particularly costly" therapy applied to conditions not on the specified list, the lower court incorrectly granted a total co-payment exemption based solely on the insured person's limited personal resources, as the relevant statutes required the therapy itself to be costly, and the insured's financial hardship was reserved for consideration by the medical aid social service, not for interpreting the co-payment exemption criteria.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the legal basis for the cassation, as the Court of Appeal failed to properly apply them regarding the suppression of the co-payment (ticket modérateur).
Texte complet
SUR LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR FAIT DROIT A LA DEMANDE D'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR DAME X... VEUVE Y..., ASSUREE SOCIALE, RECONNUE ATTEINTE D'UNE AFFECTION NECESSITANT UN TRAITEMENT PROLONGE, NONOBSTANT L'AVIS DEFAVORABLE DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, ALORS QUE, PAR APPLICATION DE L'ARTICLE 2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, UNE TELLE DISPENSE NE POUVAIT ETRE ACCORDEE SANS L'AVIS CONFORME DUDIT MEDECIN MAIS ATTENDU QUE SI L'AVIS DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL DOIT ETRE RECUEILLI, LA DECISION PRISE, AU VU DE CELUI-CI, PAR LA CAISSE, RELEVE DU CONTROLE DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE, QUI ONT LE POUVOIR D'APPRECIER SI L'ASSURE SE TROUVE OU NON DANS L'UN DES CAS OU LA PARTICIPATION AUX FRAIS EST SUPPRIMEE EN APPLICATION DES TEXTES EN VIGUEUR, SANS ETRE LIEES PAR L'APPRECIATION DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN ;
MAIS SUR LA SECONDE BRANCHE DU MEME MOYEN : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4.) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 2 DU DECRET N. 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ;
ATTENDU QUE, SELON CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3. DE L'ARTICLE L 286 - 1 PARAGRAPHE 1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
QUE L'ARTICLE 2 DU DECRET SUSVISE PRECISE QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION, PRISE, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET, FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;
QU'ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE, S'IL EST RECONNU, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT CONSTATE QUE DAME Y... ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3. DE L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE 1 ET FIGURANT AU DECRET N. 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ;
QUE CETTE AFFECTION COMPORTAIT UN TRAITEMENT PROLONGE LAISSANT A LA CHARGE DE L'ASSURE UNE DEPENSE RESIDUELLE MOYENNE DE 21 FRANCS, DONC INFERIEURE A 50 FRANCS PAR MOIS, CONSIDEREE COMME PARTICULIEREMENT COUTEUSE UNIQUEMENT EN RAISON DE LA SITUATION DE L'INTERESSE, DONT LES RESSOURCES ETAIENT LIMITEES A UNE PENSION DE VIEILLESSE ET A L'ALLOCATION SUPPLEMENTAIRE DU FONDS NATIONAL DE SOLIDARITE ;
QU'EN ACCORDANT AINSI L'EXONERATION TOTALE DU TICKET MODERATEUR A UN ASSURE POUR UNE THERAPEUTIQUE NON ONEREUSE EN ELLE-MEME, ALORS QUE L'INTERESSE ETANT TITULAIRE DE L'ALLOCATION SUPPLEMENTAIRE DU FONDS NATIONAL DE SOLIDARITE, LA LOI PREVOYAIT ELLE-MEME LA REDUCTION DONT IL DEVAIT BENEFICIER, ET QU'IL N'Y AVAIT PAS LIEU DE SE REFERER, EN OUTRE, POUR L'APPLICATION DES TEXTES SUSVISES, A LA SITUATION PERSONNELLE DIFFICILE DE CET ASSURE, CELLE-CI N'ETANT NORMALEMENT PRISE EN CONSIDERATION QUE PAR LE BUREAU D'AIDE SOCIALE POUR LES PRESTATIONS DE L'AIDE MEDICALE, LA COUR D'APPEL N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES PAR LA COUR D'APPEL DE DOUAI, LE 23 MAI 1972 ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS