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71-13712 Généré par l'IA

Insured Status and Retroactive Sickness Benefits Despite Late Documentation

Numéro de cause 71-13712
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An individual who ceased working and submitted medical documentation late for an illness starting in October 1961 had their initial sickness benefits refused by the primary insurance fund based on internal regulations; however, the Court of Appeal correctly determined the individual remained entitled to benefits because, at the start of the continuous interruption of work (the date of the first medical prescription), they met the minimum salaried hour requirement stipulated by the Social Security Code, and the later suspension of cash benefits due to late declaration did not extinguish their status as an insured person or negate the continuous medical documentation that satisfied the relevant regulations for both in-kind and cash benefits.

Regeste Legislator

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ARTICLE 96, PARAGRAPHE 1, ALINEA 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, ARTICLE 96, PARAGRAPHE 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, ARTICLE L 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Insured Status and Retroactive Sickness Benefits Despite Late Documentation: An individual who ceased working and submitted medical documentation late for an illness starting in October 1961 had their initial sickness benefits refused by the primary insurance fund based on internal regulations; however, the Court of Appeal correctly determined the individual remained entitled to benefits because, at the start of the continuous interruption of work (the date of the first medical prescription), they met the minimum salaried hour requirement stipulated by the Social Security Code, and the later suspension of cash benefits due to late declaration did not extinguish their status as an insured person or negate the continuous medical documentation that satisfied the relevant regulations for both in-kind and cash benefits.

Mots-clés

Généré par l'IA
qualité d'assuré suspension des prestations prestation d'assurance sociale prestations en nature prestation durable prestations complémentaires rétroactives

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
ARTICLE 96, PARAGRAPHE 1, ALINEA 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945
Cited as the applicable rule for assessing the conditions for entitlement to sickness benefits in case of continuous interruption of work.
ARTICLE 96, PARAGRAPHE 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945
Cited regarding the assimilation of any day eligible for sickness indemnity to six hours of salaried work, which supported the benefit entitlement for in-kind services.
ARTICLE L 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Cited in its pre-1964 version as the rule determining that the claimant met the condition of sixty hours of salaried or equivalent activity at the start of the incapacity.
Généré par l'IA
94-15801
Insurer Must Provide Medical Documentation for Retroactive Sickness Benefits
82-11070
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Partial Sickness Benefits)
18-10158
Social Security Tribunal erred in retroactively validating sickness benefit certificate lacking physical examination.
93-13470
Insured Person v. Denial of Sickness Benefits for Unrenewed Benefit Period
99-14323
Insured Benefits Denial Due to Late Notification of Retroactive Leave Extension

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 96, PARAGRAPHE 1, ALINEA 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945

Cited as the applicable rule for assessing the conditions for entitlement to sickness benefits in case of continuous interruption of work.

ARTICLE 96, PARAGRAPHE 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945

Cited regarding the assimilation of any day eligible for sickness indemnity to six hours of salaried work, which supported the benefit entitlement for in-kind services.

ARTICLE L 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Cited in its pre-1964 version as the rule determining that the claimant met the condition of sixty hours of salaried or equivalent activity at the start of the incapacity.

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Texte complet

ATTENDU QUE MESSAOUDENE, QUI AVAIT CESSE DE TRAVAILLER, LE 7 OCTOBRE 1961, N'AYANT ADRESSE QUE LE 12 JANVIER 1962 LE DOSSIER MEDICAL PRESCRIVANT UN ARRET DE TRAVAIL POUR MALADIE DU 16 OCTOBRE 1961 AU 11 JANVIER 1962, LA CAISSE PRIMAIRE, EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DE SON REGLEMENT INTERIEUR, LUI A REFUSE LES INDEMNITES JOURNALIERES DE L'ASSURANCE MALADIE ET NE LUI A RECONNU DROIT AU REMBOURSEMENT DES SOINS QUE JUSQU'AU 28 DECEMBRE 1961 ;

QU'IL EST FAIT GRIEF A LA COUR D'APPEL D'AVOIR DECIDE QUE MESSAOUDENE ETAIT EN DROIT DE BENEFICIER DES PRESTATIONS EN NATURE AU-DELA DU 28 DECEMBRE 1961 JUSQU'AU 4 MARS 1962 ET DES PRESTATIONS EN ESPECES A PARTIR DU 12 JANVIER 1962 JUSQU'AU 4 AVRIL 1962, PERIODE COUVERTE PAR DE NOUVELLES PRESCRIPTIONS MEDICALES, ALORS QU'AUX TERMES DE L'ARTICLE 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, POUR AVOIR DROIT AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE L'ASSURE SOCIAL DOIT JUSTIFIER SOIT QU'IL A OCCUPE UN EMPLOI SALARIE OU ASSIMILE PENDANT AU MOINS SOIXANTE HEURES AU COURS DES TROIS MOIS PRECEDANT LA DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT EST DEMANDE, SOIT QU'IL S'EST TROUVE EN ETAT DE CHOMAGE INVOLONTAIRE CONSTATE PENDANT UNE DUREE EQUIVALENTE AU COURS DE LADITE PERIODE, QUE, SUIVANT L'ARTICLE 96, PARAGRAPHE 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 EST CONSIDEREE COMME EQUIVALANT A SIX HEURES DE TRAVAIL SALARIE TOUTE JOURNEE INDEMNISEE AU TRITRE DE LA MALADIE, QU'IL RESULTE DES ENONCIATIONS DE LA DECISION ATTAQUEE QUE LES JOURNEES D'ABSENCE DE L'INTERESSE PENDANT LES TROIS MOIS PRECEDANT LE 28 DECEMBRE 1961, DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT ETAIT DEMANDE COMME PENDANT LES TROIS PRECEDANT LE 12 JANVIER 1962 N'AVAIENT PAS ETE INDEMNISEES AU TITRE DE LA MALADIE, D'OU IL SUIT QUE LES JUGES DU FOND QUI, PAR AILLEURS, SE SONT REFERES A TORT, IMPLICITEMENT, AUX DISPOSITIONS DE L'ARTICLE L 253 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE RELATIVES AU CAS DE L'ASSURE QUI CESSE DE REMPLIR LES CONDITIONS EXIGEES POUR ETRE ASSUJETTI A L'ASSURANCE OBLIGATOIRE, N'ONT PAS TIRE DE LEURS PROPRES CONSTATATIONS LES CONSEQUENCES QUI EN DECOULAIENT AU-DELA DU 28 DECEMBRE 1961 POUR LES PRESTATIONS EN NATURE ET A COMPTER DU 12 JANVIER 1962 A L'EGARD DES PRESTATIONS EN ESPECES ;

MAIS ATTENDU, D'UNE PART, QUE LA COUR D'APPEL RELEVE QU'AU 16 OCTOBRE 1961, DATE DE LA PREMIERE PRESCRIPTION DE SOINS ET DE REPOS, MESSAOUDENE REMPLISSAIT LA CONDITION DE SOIXANTE HEURES D'ACTIVITE SALARIEE OU ASSIMILEE PREVUE PAR L'ARTICLE L 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE (REDACTION ANTERIEURE AU DECRET DU 2 JUILLET 1964) ET QU'IL N'ETAIT PAS CONTESTE QUE, DEPUIS LORS, ET JUSQU'AU 4 AVRIL 1962, IL AVAIT BENEFICIE DE PRESCRIPTIONS MEDICALES ININTERROMPUES ;

QU'ELLE EN DEDUIT A JUSTE TITRE QUE LES CONDITIONS D'OUVERTURE DU DROIT AUX PRESTATIONS EN ESPECES DEVANT, AUX TERMES DE L'ARTICLE 96, PARAGRAPHE 1, ALINEA 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, ALORS APPLICABLE, ETRE APPRECIEES, EN CAS D'INTERRUPTION CONTINUE DE TRAVAIL, AU PREMIER JOUR DE CETTE INTERRUPTION, MESSAOUDENE N'AVAIT PAS PERDU, LE 12 JANVIER 1962, LE DROIT AUXDITES PRESTATIONS ;

ATTENDU, D'AUTRE PART, QUE SI LES CONDITIONS D'OUVERTURE DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DOIVENT ETRE APPRECIEES A LA DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT EST DEMANDE, LES JUGES DU FOND QUI ONT EXACTEMENT OBSERVE QUE MESSAOUDENE N'AVAIT PAS PERDU LA QUALITE D'ASSURE SOCIAL PAR LE SEUL FAIT DE LA SUSPENSION DU SERVICE DES PRESTATIONS EN ESPECES QUI LUI AVAIT ETE INFLIGEE A TITRE DE SANCTION POUR LE RETARD DE SA DECLARATION, ETAIENT FONDES A CONSIDERER QUE CETTE MESURE LIMITEE DANS LE TEMPS NE FAISAIT PAS OBSTACLE A L'APPLICATION, AU PROFIT DE MESSAOUDENE QUI S'ETAIT TROUVE DANS L'INCAPACITE PHYSIQUE MEDICALEMENT CONSTATEE DE REPRENDRE SON TRAVAIL, DES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 96, PARAGRAPHE 2, DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 ASSIMILANT A SIX HEURES DE TRAVAIL SALARIE TOUTE JOURNEE OUVRANT DROIT EN PRINCIPE A INDEMNITE AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE ;

D'OU IL SUIT QUE LA DECISION DE L'ARRET ATTAQUE SE TROUVE JUSTIFIEE ;

QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 26 MAI 1971 PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS