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72-11556 Généré par l'IA

Reimbursement for Non-Nomenclatural Rubella Test Invalidated

Numéro de cause 72-11556
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court quashed a decision that granted reimbursement for a rubella antibody analysis ordered for a pregnant patient whose children had contracted rubella, based on ministerial instructions that permitted exceptions to the rule that only procedures listed in the official nomenclature are reimbursable, on the reasoning that the first-instance commission violated the Social Security Code and related decrees by creating a right to reimbursement based solely on non-binding ministerial instructions when the prescribed analysis was not included in the nomenclature of reimbursable health services.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Reimbursement for Non-Nomenclatural Rubella Test Invalidated: The court quashed a decision that granted reimbursement for a rubella antibody analysis ordered for a pregnant patient whose children had contracted rubella, based on ministerial instructions that permitted exceptions to the rule that only procedures listed in the official nomenclature are reimbursable, on the reasoning that the first-instance commission violated the Social Security Code and related decrees by creating a right to reimbursement based solely on non-binding ministerial instructions when the prescribed analysis was not included in the nomenclature of reimbursable health services.

Mots-clés

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remboursement de l'assurance-maladie droit à la santé décisions en matière médicale sécurité sociale droits de l'enfant décision motivée

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
The court's decision to quash and annul the prior ruling was based on the violation of this article, which, in conjunction with the decree, conditions reimbursement on the analysis being listed in the nomenclature.
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73-11194
Health Insurance Reimbursement for Non-Nomenclatural Rubella Test
77-14441
Sickness Insurance Fund Reimbursement for Non-Nomenclatural Laboratory Test
69-13322
Social Security Reimbursement of Unlisted Medical Tests
87-10506
Mutual Insurance Fund Reimbursement for Non-Nomenclature Medical Act
90-15807
Insured's Right to Reimbursement for Nomenclaturized Analyses Versus CPAM Circular Restriction

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

The court's decision to quash and annul the prior ruling was based on the violation of this article, which, in conjunction with the decree, conditions reimbursement on the analysis being listed in the nomenclature.

ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 COMPLETE ET MODIFIE PAR LES ARRETES DES 22 JUILLET 1966 ET 12 AOUT 1970

This decree, cited alongside Article L. 267 of the Social Security Code, sets the criteria for the reimbursement of medical analyses.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 COMPLETE ET MODIFIE PAR LES ARRETES DES 22 JUILLET 1966 ET 12 AOUT 1970 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QU'UNE ANALYSE MEDICALE NE PEUT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE SI ELLE EST PORTEE A LA NOMENCLATURE FIGURANT A L'ANNEXE VI DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ;

ATTENDU QUE DAME X... ETANT ENCEINTE LORSQUE DEUX DE SES ENFANTS FURENT ATTEINTS DE RUBEOLE, SON MEDECIN TRAITANT PRESCRIVIT UN EXAMEN AUX FINS DE RECHERCHES D'ANTICORPS DE RUBEOLE ;

QUE LA DECISION ATTAQUEE A FAIT DROIT A LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT DU MONTANT DE LA DEPENSE ENGAGEE, AUX MOTIFS QU'UNE CIRCULAIRE MINISTERIELLE, TOUT EN RAPPELANT LE PRINCIPE DU REJET DES PRESTATIONS CONCERNANT LES ACTES NON INSCRITS SUR LA LISTE DES ACTES DITS " ASSIMILES " ADMET QU'IL PEUT Y ETRE FAIT ECHEC DANS CERTAINS CAS, EN CONSIDERATION D'UN RISQUE PARTICULIER DE CONTAMINATION ET A TITRE EXCEPTIONNEL ET QU'EN L'ESPECE, SI LE GYNECOLOGUE QUALIFIE AVAIT ORDONNE UNE TELLE MESURE PREVENTIVE, C'ETAIT EN RAISON DES RISQUES SPECIAUX DE CONTAGION ET DANS L'INTERET NON SEULEMENT DE L'ENFANT, MAIS AUSSI DE LA SECURITE SOCIALE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE L'ANALYSE PRESCRITE NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, QUI NE POUVAIT, SUR LE FONDEMENT D'INSTRUCTIONS MINISTERIELLES N'AYANT PAS DE VALEUR OBLIGATOIRE POUR LES CAISSES, CREER AU PROFIT DE X... UN DROIT QUE LES TEXTES NE LUI CONFERAIENT PAS, A VIOLE CES TEXTES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 10 FEVRIER 1972, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CHARTRES ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE VERSAILLES