Primary Insurance Fund Reimbursement for Care Abroad
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court annulled a decision compelling a primary insurance fund to cover the costs for a mentally handicapped social insurance beneficiary placed in a specialized medical-professional institute in Belgium, based on the argument that although care provided outside of France is generally not covered, exceptions exist via international agreements or when appropriate care cannot be received in France. The lower court erred by relying on an existing convention that did not specifically cover major handicaps, and by treating a ministerial circular, which merely suggested a temporary tolerance pending legislative changes, as a legally binding source capable of creating a right or dispensing with the mandatory prerequisite that appropriate care was unavailable in the domestic territory, an essential condition which the appellant fund contested and which the lower court failed to verify.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle L 254 paragraphe 1 du Code de la sécurité sociale, Article 97 bis paragraphe 2 du décret du 29 décembre 1945; Primary Insurance Fund Reimbursement for Care Abroad: The lower court erred by relying on an existing convention that did not specifically cover major handicaps, and by treating a ministerial circular, which merely suggested a temporary tolerance pending legislative changes, as a legally binding source capable of creating a right or dispensing with the mandatory prerequisite that appropriate care was unavailable in the domestic territory, an essential condition which the appellant fund contested and which the lower court failed to verify.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article sets the general rule that benefits for care dispensed outside France are not paid, forming the basis for the reversal of the lower court's decision which failed to apply it correctly.
This article sets the condition that care cannot be appropriately received in France, which the Court of Cassation found was not verified by the lower court.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 254 PARAGRAPHE 1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 97 BIS PARAGRAPHE 2 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 ;
ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, SOUS RESERVE DES DISPOSITIONS DES CONVENTIONS INTERNATIONALES DE SECURITE SOCIALE, LORSQUE DES SOINS SONT DISPENSES HORS DE FRANCE AUX ASSURES OU A LEURS AYANTS-DROIT, LES PRESTATIONS CORRESPONDANTES DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE NE SONT PAS SERVIES;
QU'IL RESULTE DU SECOND QUE LORSQUE LES MALADES NE PEUVENT RECEVOIR EN FRANCE LES SOINS APPROPRIES A LEUR ETAT, LES CONVENTIONS INTERVENANT ENTRE LES ORGANISMES QUALIFIES FRANCAIS D'UNE PART ET CERTAINS ETABLISSEMENTS DE SOINS A L'ETRANGER D'AUTRE PART, PEUVENT PREVOIR LES CONDITIONS DE SEJOUR DES INTERESSES DANS CES ETABLISSEMENTS AINSI QUE LES MODALITES DE REMBOURSEMENT DES SOINS DISPENSES ;
ATTENDU QUE, ASSURE SOCIAL VOLONTAIRE, XAVIER X..., NE LE 30 SEPTEMBRE 1946 ET HANDICAPE MENTAL A ETE PLACE EN SEPTEMBRE 1969 A L'INSTITUT MEDICO-PROFESSIONNEL " Y... FABIOLA " SIS EN TERRITOIRE BELGE ;
QUE POUR CONDAMNER LA CAISSE PRIMAIRE A PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS DE SEJOUR DANS CET ETABLISSEMENT, LA COUR D'APPEL ENONCE ESSENTIELLEMENT D'UNE PART, QU'UNE CONVENTION INTERVENUE ENTRE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES ET L'INSTITUTION BELGE AUTORISE CELLE-CI A RECEVOIR DES JEUNES HANDICAPES FRANCAIS AGES DE 18 A 20 ANS ET PREVOIT LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DE LEURS FRAIS DE SEJOUR PAR LA CAISSE FRANCAISE, D'AUTRE PART QUE SI L'ARTICLE L 254 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE DISPOSE QUE LES PRESTATIONS CORRESPONDANT AUX SOINS DISPENSES HORS DE FRANCE NE SONT PAS SERVIES, C'EST SOUS RESERVE DES CONVENTIONS INTERNATIONALES DE SECURITE SOCIALE, QU'EN L'ESPECE UNE TELLE CONVENTION EXISTE ET ENFIN QUE PAR CIRCULAIRE DU 9 AVRIL 1969, LE MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES A FAIT CONNAITRE AUX PRESIDENTS DES CAISSES DE SECURITE SOCIALE QUE DANS L'ATTENTE D'UNE MODIFICATION DES TEXTES REGISSANT LA MATIERE, IL NE VERRAIT PAS D'INCONVENIENT A CE QUE LES ETABLISSEMENTS CONTINUENT A RECEVOIR LES JEUNES HANDICAPES JUSQU'A L'AGE DE 25 ANS ET QUE CETTE CIRCULAIRE S'IMPOSE AUX JURIDICTIONS DE SECURITE SOCIALE COMME ELLE S'IMPOSE AUX CAISSES EN SORTE QU'IL N'Y A PAS LIEU DE RECHERCHER SI " UN ETABLISSEMENT AUSSI APPROPRIE " A L'ETAT DE L'ASSURE EUT PU ETRE TROUVE EN FRANCE ;
ATTENDU CEPENDANT QU'IL N'EXISTAIT PAS EN L'ESPECE DE CONVENTION RELATIVE AUX HANDICAPES MAJEURS ;
QU'UNE CIRCULAIRE MINISTERIELLE, QUI TOLERE UNE DEROGATION AUX PRESCRIPTIONS REGLEMENTAIRES, NE SAURAIT FAIRE NAITRE UN DROIT AU PROFIT DE L'ASSURE SOCIAL NI FONDER UNE DECISION JUDICIAIRE, ET QU'EN TOUT ETAT DE CAUSE LA CIRCULAIRE MINISTERIELLE SUBORDONNAIT LA TOLERANCE QU'ELLE SUGGERAIT A LA RESERVE QUE LES CONDITIONS D'OUVERTURE DU DROIT SOIENT REMPLIES ;
QU'AU NOMBRE DE CES CONDITIONS L'ARTICLE 97 BIS SUSVISE EXIGE QUE L'ASSURE NE PUISSE RECEVOIR EN FRANCE LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, CE QUI N'A PAS ETE RECHERCHE BIEN QUE LA CAISSE L'AIT CONTESTE ;
D'OU IL SUIT QUE LA COUR D'APPEL N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU, ENTRE LES PARTIES, LE 18 NOVEMBRE 1971, PAR LA COUR D'APPEL DE RENNES ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE CAEN