Social Security Reimbursement Denial for Untimely Urgency Notification
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund refused reimbursement for therapeutic massages provided to an insured's child because the insured failed to secure prior authorization as required by regulation for such acts, even though the treating practitioner claimed the treatments were urgent. The court ruled that while manifest urgency permits the immediate execution of an act requiring prior approval, it does not relieve the insured of the obligation to subsequently submit a request for coverage to the social security agency explicitly stating the urgency, concluding that the lower commission erred by considering established urgency as a sufficient justification for failing to meet the procedural prerequisites for reimbursement.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Reimbursement Denial for Untimely Urgency Notification: The court ruled that while manifest urgency permits the immediate execution of an act requiring prior approval, it does not relieve the insured of the obligation to subsequently submit a request for coverage to the social security agency explicitly stating the urgency, concluding that the lower commission erred by considering established urgency as a sufficient justification for failing to meet the procedural prerequisites for reimbursement.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles formed the main ground for the cassation because the lower commission misapplied them regarding the necessity of a prior request even in cases of urgency.
Texte complet
SUR LE PREMIER MOYEN : VU LES ARTICLES 8 ET 53 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960 ;
ATTENDU QUE D'APRES LE PREMIER DE CES TEXTES LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE, SI APRES AVIS DE SON CONTROLE MEDICAL, ELLE A, PREALABLEMENT, ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE, QUE LORSQU'IL S'AGIT D'UN TEL ACTE LE MALADE EST TENU, PREALABLEMENT A SON EXECUTION, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN QUI DOIT LE DISPENSER ;
QU'EN CAS D'URGENCE MANIFESTE, LE PRATICIEN DISPENSE L'ACTE MAIS REMPLIT, NEANMOINS, LES FORMALITES CI-DESSUS INDIQUEES EN PORTANT LA MENTION " ACTE D'URGENCE " ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE PROVINCIALE DES PROFESSIONS LIBERALES A, EN L'ABSENCE DE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, REFUSE A MABIT LE REMBOURSEMENT DE MASSAGES DISPENSES A SA FILLE ;
QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ORDONNE UNE MESURE D'INSTRUCTION A L'EFFET DE DETERMINER SI CES SOINS PRESENTAIENT OU NON, UN CARACTERE D'URGENCE AU MOTIF ESSENTIEL QUE CETTE URGENCE, SI ELLE ETAIT ETABLIE, POURRAIT ETRE CONSIDEREE COMME UNE JUSTIFICATION POUR L'ASSURE, DE L'IMPOSSIBILITE DE SATISFAIRE A UNE CONDITION MISE A LA CONSERVATION DE SES DROITS AUX PRESTATIONS ;
ATTENDU CEPENDANT, QUE SI L'URGENCE D'UN ACTE SOUMIS A ENTENTE PREALABLE EN PERMET L'EXECUTION IMMEDIATE, ELLE NE DISPENSE PAS POUR AUTANT L'ASSURE DE L'OBLIGATION D'ADRESSER A L'ORGANISME DE SECURITE SOCIALE DONT IL RELEVE UNE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE FAISANT SPECIALEMENT ETAT DE L'URGENCE ;
D'OU IL SUIT QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS, ET SANS QU'IL SOIT BESOIN D'EXAMINER LE SECOND MOYEN, CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 28 OCTOBRE 1971 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA ROCHE-SUR-YON