Health Insurance Travel Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA litigant sought reimbursement for specialized neuro-psychiatric treatment travel costs between two cities, which had previously been covered but were later denied by the health insurance fund based on the advisory physician's opinion suggesting closer local consultation, despite the patient presenting a medical certificate asserting that changing practitioners was impossible due to the ongoing therapy. The reviewing commission granted the appeal, upholding the patient's interest in continuing treatment with the original physician, but the higher court quashed this decision because a factual dispute regarding the medical necessity of continuing treatment at the distant location existed, which, under relevant social security and procedural rules, required a formal medical expertise to resolve rather than being decided by the commission itself.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 1134 DU CODE CIVIL, ARTICLES L 258 ET L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 2 DE L'ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955, 20 DU DECRET N° 58-1291 DU 22 DECEMBRE 1958, DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1954; Health Insurance Travel Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise: The reviewing commission granted the appeal, upholding the patient's interest in continuing treatment with the original physician, but the higher court quashed this decision because a factual dispute regarding the medical necessity of continuing treatment at the distant location existed, which, under relevant social security and procedural rules, required a formal medical expertise to resolve rather than being decided by the commission itself.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles are mentioned in the preamble of the reasoning leading to the cassation of the decision.
This article is cited as part of the legal framework relevant to the dispute over reimbursement of transport costs.
This article is cited regarding the conditions under which transport costs can be covered by compulsory sickness insurance.
This article is cited regarding the general principle of contract enforcement, relevant to the ongoing treatment.
The failure to implement the medical expertise procedure provided by this decree, mentioned in Art. 20 of Decree No. 58-1291, constitutes a violation justifying the cassation.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 258 ET L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 2 DE L'ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955, 20 DU DECRET N° 58-1291 DU 22 DECEMBRE 1958, AINSI QUE L'ARTICLE 1134 DU CODE CIVIL ;
ATTENDU QUE D'APRES LE PREMIER DE CES TEXTES, LES MEDECINS SONT TENUS, DANS TOUTES LEURS PRESCRIPTIONS D'OBSERVER, DANS LE CADRE DE LA LEGISLATION ET DE LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, LA PLUS STRICTE ECONOMIE COMPATIBLE AVEC L'EFFICACITE DU TRAITEMENT ;
QU'IL RESULTE DES DEUX SUIVANTS QU'EN DEHORS DES CAS ENUMERES PAR L'ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955, LES FRAIS DE TRANSPORT NE PEUVENT ETRE PRIS EN CHARGE AU TITRE DES PRESTATIONS OBLIGATOIRES DE L'ASSURANCE MALADIE QUE S'ILS SONT RECONNUS MEDICALEMENT JUSTIFIES PAR LES NECESSITES D'UN TRAITEMENT ;
QU'ENFIN, AUX TERMES DU QUATRIEME, LORSQUE LE DIFFEREND FAIT APPARAITRE EN COURS D'INSTANCE, UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL RELATIVE A L'ETAT DU MALADE LA COMMISSION NE PEUT STATUER QU'APRES MISE EN OEUVRE DE LA PROCEDURE D'EXPERTISE MEDICALE PREVUE PAR LE DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1954 ;
ATTENDU QUE DEMOISELLE X... QUI DEMEURE A NANTES EST SOIGNEE DEPUIS LE MOIS DE NOVEMBRE 1968 PAR UN MEDECIN SPECIALISE EN NEURO-PSYCHIATRIE INSTALLE A LA ROCHE-SUR-YON ;
QUE JUSQU'AU MOIS DE SEPTEMBRE 1970, LES FRAIS DE TRANSPORT DE LA MALADE, EN CHEMIN DE FER ENTRE LES DEUX VILLES LUI ONT ETE REMBOURSES PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE ;
QUE CET ORGANISME LUI A REFUSE LA PRISE EN CHARGE DES DEPENSES ENGAGEES POUR QUATRE VOYAGES EFFECTUES EN SEPTEMBRE, OCTOBRE ET NOVEMBRE 1970 AU VU DE L'AVIS DU MEDECIN CONSEIL QUI N'AVAIT DONNE SON ACCORD A LA POURSUITE DU TRAITEMENT QU'A LA CONDITION QUE LES CONSULTATIONS AIENT LIEU CHEZ LE SPECIALISTE LE PLUS PROCHE DU DOMICILE DE L'ASSUREE ETANT PRECISE QUE SI LE TRAITEMENT SUIVI PAR DEMOISELLE X... N'ETAIT PAS POSSIBLE A NANTES EN 1968, IL N'EN ETAIT PLUS DE MEME A L'EPOQUE DE LA NOUVELLE DEMANDE ;
ATTENDU QUE DEMOISELLE X... AYANT PRODUIT UN CERTIFICAT MEDICAL SELON LEQUEL IL N'ETAIT PAS POSSIBLE D'ENVISAGER UN CHANGEMENT DE PRATICIEN EN RAISON DE LA THERAPEUTIQUE PRATIQUEE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT DROIT AU RECOURS DE L'ASSUREE EN DECLARANT QU'IL ETAIT DE SON INTERET QUE LE MEDECIN PRIMITIVEMENT CONSULTE CONTINUAT LE TRAITEMENT ENTREPRIS ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE, CONTRAIREMENT AUX ENONCIATIONS DE LA DECISION ATTAQUEE QUI A DENATURE LES TERMES DU LITIGE, LE CERTIFICAT MEDICAL SUSVISE FAISAIT L'OBJET D'UNE CONTESTATION ET QU'AINSI IL EXISTAIT SUR LA NECESSITE MEDICALE D'UNE POURSUITE DU TRAITEMENT A LA ROCHE-SUR-YON UN DIFFEREND QUI NE POUVAIT ETRE TRANCHE QU'APRES MISE EN OEUVRE D'UNE EXPERTISE TECHNIQUE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 24 JUIN 1971, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES ;
REMET EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA ROCHE-SUR-YON