Insurance Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport: Expertise Requirement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA patient residing in one city sought reimbursement for transport costs to consult a specialist in another city for ongoing neuro-psychiatric treatment, which had previously been reimbursed but was later refused by the insurer based on the opinion of its medical advisor who suggested consulting a closer specialist due to the current availability of comparable treatment locally. The initial review commission upheld the patient's claim, finding it in her interest to continue with the original practitioner based on a conflicting medical certificate asserting that changing doctors was impossible due to the ongoing therapy, but the appellate court overturned this decision because the medical necessity of continuing treatment at the distant location was a disputed medical point that, under relevant regulations, required a formal medical expertise procedure rather than a determination by the commission itself.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 11334 du Code civil, Article L. 258 du Code de la Sécurité sociale, Article L. 283 du Code de la Sécurité sociale, 2 de l'arrêté du 2 septembre 1955, 20 du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958; Insurance Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport: Expertise Requirement: The initial review commission upheld the patient's claim, finding it in her interest to continue with the original practitioner based on a conflicting medical certificate asserting that changing doctors was impossible due to the ongoing therapy, but the appellate court overturned this decision because the medical necessity of continuing treatment at the distant location was a disputed medical point that, under relevant regulations, required a formal medical expertise procedure rather than a determination by the commission itself.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited implicitly via the mention of the violation of applicable legal texts leading to the cassation.
Cited implicitly via the mention of the violation of applicable legal texts leading to the cassation.
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Texte complet
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 258 et L. 283 du Code de la Sécurité sociale, 2 de l'arrêté du 2 septembre 1955, 20 du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958, ainsi que l'article 11334 du Code civil ; Attendu que d'après le premier de ces textes, les médecins sont tenus, dans toutes leurs prescriptions d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement ; qu'il résulte des deux suivants qu'en dehors des cas énumérés par l'arrêté du 2 septembre 1955, les frais de transport ne peuvent être pris en charge au titre des prestations obligatoires de l'assurance maladie que s'ils sont reconnus médicalement justifiés par les nécessités d'un traitement ; qu'enfin, aux termes du quatrième, lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance, une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ... la Commission ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue par le décret n° 59--160 du 7 janvier 1954 ;
Attendu que demoiselle X... qui demeure à Nantes est soignée depuis le mois de novembre 1968 par un médecin spécialisé en neuro-psychiatrie installé à La Roche-sur-Yon ; que jusqu'au mois de septembre 1970, les frais de transport de la malade, en chemin de fer entre les deux villes lui ont été remboursés par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ; que cet organisme lui a refusé la prise en charge des dépenses engagées pour quatre voyages effectués en septembre, octobre et novembre 1970 au vu de l'avis du médecin conseil qui n'avait donné son accord à la poursuite du traitement qu'à la condition que les consultations aient lieu chez le spécialiste le plus proche du domicile de l'assurée étant précisé que si le traitement suivi par demoiselle X... n'était pas possible à Nantes en 1968, il n'en était plus de même à l'époque de la nouvelle demande ;
Attendu que demoiselle X... ayant produit un certificat médical selon lequel il n'était pas possible d'envisager un changement de praticien en raison de la thérapeutique pratiquée, la Commission de Première Instance a fait droit au recours de l'assurée en déclarant qu'il était de son intérêt que le médecin primitivement consulté continuât le traitement entrepris ;
Qu'en statuant ainsi, alors que, contrairement aux énonciations de la décision attaquée qui a dénaturé les termes du litige, le certificat médical susvisé faisait l'objet d'une contestation et qu'ainsi il existait sur la nécessité médicale d'une poursuite du traitement à la Roche-sur-Yon un différend qui ne pouvait être tranché qu'après mise en oeuvre d'une expertise technique, la Commission de Première Instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE la décision rendue entre les parties le 24 juin 1971, par la Commission de Première Instance de Nantes ; remet en conséquence, la cause et les parties au même et semblable état où elles étaient avant ladite décision, et, pour être fait droit, les renvoie devant la Commission de Première Instance de la Roche-sur-Yon.