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72-10723 Généré par l'IA

Mutual Fund Medical Review for Expensive Therapy Dispute

Numéro de cause 72-10723
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The dispute concerned whether a regional mutual fund was correct in sending an insured individual, covered under the social security regime for the self-employed, for medical review to determine if their illness involved a particularly expensive therapy, a concept not explicitly defined by the current regulations, as the fund argued the medical review was necessary to assess both the prolonged nature of the treatment and its high cost, while the insured contended the medical review was only competent to verify the reality of the illness. The court rejected the appeal, reasoning that the challenged decision properly acknowledged the necessity of the medical control's opinion regarding both the nature of the condition and the appropriateness of the costly therapy before the fund could rule on the insured's request for continued reduction of the co-payment, consistent with the social security code provision allowing for such relief when a medical control confirms an unlisted affection requiring prolonged treatment and particularly expensive therapy.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Mutual Fund Medical Review for Expensive Therapy Dispute: The court rejected the appeal, reasoning that the challenged decision properly acknowledged the necessity of the medical control's opinion regarding both the nature of the condition and the appropriateness of the costly therapy before the fund could rule on the insured's request for continued reduction of the co-payment, consistent with the social security code provision allowing for such relief when a medical control confirms an unlisted affection requiring prolonged treatment and particularly expensive therapy.

Mots-clés

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réexamen médical règlement du fonds de placement caisse de compensation constitution de sûretés frais de maladie pris en charge réduction des frais judiciaires

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article is cited as the legal basis justifying the necessity of the medical control to assess the nature of the condition and the opportunity of the expensive therapy before the Caisse rules on the request for renewal of the moderation ticket.
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78-12474
Mutual Fund Coverage Dispute and Civil Liability Determination
91-13023
Insurer Reimbursement Dispute Over Medical Transport Costs and Binding Expert Opinion
04-30503
Health Insurance Fund Coverage Dispute Requiring Medical Expert Examination
97-10770
Insured Denied Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport Costs Following Expert Report Review
89-18532
Mutual Fund Reimbursement for Non-Covered Medical Transport

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article is cited as the legal basis justifying the necessity of the medical control to assess the nature of the condition and the opportunity of the expensive therapy before the Caisse rules on the request for renewal of the moderation ticket.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE D'AUVERGNE FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR DECIDE QU'IL CONVENAIT DE RENVOYER MAX X..., ASSURE AFFILIE AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES, DEVANT LE CONTROLE MEDICAL A L'EFFET DE RECHERCHER S'IL ETAIT ATTEINT D'UNE MALADIE COMPORTANT UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, NOTION NON DEFINIE PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, AU MOTIF QU'EN APPLICATION DE L'ARTICLE L 286-1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LE CONTROLE MEDICAL EST APPELE A RECONNAITRE A LA FOIS, LE DEFAUT D'INSCRIPTION, LE CARACTERE PROLONGE DU TRAITEMENT ET LE COUT PARTICULIEREMENT ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE, ALORS QUE LE CONTROLE MEDICAL N'EST INVESTI QUE DU POUVOIR DE VERIFIER LA REALITE D'UNE MALADIE ;

QUE, DANS LE SILENCE DE LA LOI, IL NE SAURAIT ETRE INVESTI DU POUVOIR DE DEFINIR LIBREMENT LE CRITERE, DE CARACTERE FINANCIER, D'UNE MALADIE LONGUE ET COUTEUSE ;

QUE S'AGISSANT D'UNE QUESTION METTANT EN CAUSE LE FINANCEMENT DU REGIME, LE CONTROLE MEDICAL QUI NE PEUT EXAMINER QU'UN PROBLEME DE TECHNIQUE MEDICALE, NE SAURAIT, SUIVANT LA SITUATION SUBJECTIVE DU MALADE, DECIDER QUE L'AFFECTION NECESSITE OU NON UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, QUESTION QUI NE PEUT, DANS LE SILENCE DE LA LOI, ETRE TRANCHEE QUE POUR L'ENSEMBLE DES ASSURES ET PAR LES ORGANES LEGAUX CHARGES D'ASSURER LE FINANCEMENT DU REGIME ;

MAIS ATTENDU QUE SI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE AVAIT ESTIME A TORT QUE LE CONTROLE MEDICAL ETAIT SEUL COMPETENT POUR DETERMINER SI L'INTERESSE ETAIT ATTEINT D'UNE AFFECTION COMPORTANT A LA FOIS UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, L'ARRET ATTAQUE, TOUT EN RELEVANT QUE L'APPRECIATION DU CONTROLE MEDICAL ETAIT NECESSAIRE TANT SUR LA NATURE DE L'AFFECTION QUE SUR L'OPPORTUNITE DE LA THERAPEUTIQUE ONEREUSE PRESCRITE, PRECISE QU'IL APPARTIENDRA A LA CAISSE DE STATUER AU VU DE CET AVIS SUR LA DEMANDE EN RENOUVELLEMENT DE REDUCTION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR X... ;

QU'EN EFFET L'ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, PREVOIT QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS PEUT ETRE LIMITEE OU SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE EST RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE ETABLIE PAR DECRET, ET COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 13 DECEMBRE 1971 PAR LA COUR D'APPEL DE RIOM