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72-10686 Généré par l'IA

Insured's Residual Cost Determines High Cost of Treatment

Numéro de cause 72-10686
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court of cassation overturned a decision that found an insured person's treatment for a non-listed condition to be "particularly costly" based on the total expenses incurred for the therapy rather than solely on the residual cost borne by the insured after insurance reimbursement, ruling that the determination of the therapy's high cost must be based strictly on the amount remaining the responsibility of the insured, calculated from the difference between the incurred costs within regulated tariffs and the social security reimbursement, as stipulated by regulations concerning the suppression of the insured's participation for prolonged and expensive treatments.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 2 DU DECRET N° 19-132 DU 6 FEVRIER 1969; Insured's Residual Cost Determines High Cost of Treatment: The court of cassation overturned a decision that found an insured person's treatment for a non-listed condition to be "particularly costly" based on the total expenses incurred for the therapy rather than solely on the residual cost borne by the insured after insurance reimbursement, ruling that the determination of the therapy's high cost must be based strictly on the amount remaining the responsibility of the insured, calculated from the difference between the incurred costs within regulated tariffs and the social security reimbursement, as stipulated by regulations concerning the suppression of the insured's participation for prolonged and expensive treatments.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré calcul des frais constitution de sûretés coûts d'assurance-maladie sécurité sociale dispense des frais

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article provision was explicitly cited in the grounds for the cassation (implied by the structure indicating violation of the cited texts).
2 DU DECRET N° 19-132 DU 6 FEVRIER 1969
This article provision was explicitly cited in the grounds for the cassation (implied by the structure indicating violation of the cited texts).
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JURITEXT000006976451
Insured Cost-Sharing Exemption Based on Ministerial Order vs. Prior Decree
71-14655
Insured Reimbursement Rate for Costly Medical Treatment Based on Personal Finances Versus Objective Cost of Treatment
70-13706
Cost-Sharing Exemption for Non-Listed Illness Treatment Expenses
20-17389
Health Insurance Fund v. Private Clinic: Recovery of Overpaid Patient Transport Costs
96-12896
Health Insurance Fund Reimbursement for Therapy Transport

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article provision was explicitly cited in the grounds for the cassation (implied by the structure indicating violation of the cited texts).

2 DU DECRET N° 19-132 DU 6 FEVRIER 1969

This article provision was explicitly cited in the grounds for the cassation (implied by the structure indicating violation of the cited texts).

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 2 DU DECRET N° 19-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ;

ATTENDU QUE SELON CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L286-1 PARAGRAPHE 1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QUE L'ARTICLE 2 DU DECRET SUSVISE PRECISE QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION, PRISE, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET, FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;

QU'ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT CONSTATE QUE VEUVE NORMAND ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE 1 ET QUE CETTE MALADIE COMPORTAIT UN TRAITEMENT PROLONGE DONT LE COUT PENDANT LES TROIS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE DE SUPPRESSION DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR AVAIT ETE DE 503,40 FRANCS ET QUI LAISSAIT A L'ASSUREE UNE CHARGE MENSUELLE MOYENNE DE 41,95 FRANCS DONC INFERIEURE A 50 FRANCS ;

ATTENDU QUE, POUR DECLARER QUE LA THERAPEUTIQUE PRESCRITE ETAIT PARTICULIEREMENT ONEREUSE, L'ARRET ATTAQUE A CONSIDERE QUE CETTE APPRECIATION DOIT PORTER SUR LA TOTALITE DES FRAIS ENTRAINES PAR SON APPLICATION ET NON PAS SEULEMENT SUR SON COUT RESIDUEL ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LE CARACTERE COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT SE DETERMINER UNIQUEMENT AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE, D'APRES LE MONTANT DE LA SOMME RESTANT A LA CHARGE DE L'ASSUREE ET CORRESPONDANT A LA DIFFERENCE ENTRE LES FRAIS EXPOSES DANS LA LIMITE DES TARIFS ET LE REMBOURSEMENT ACCORDE PAR LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES PAR LA COUR D'APPEL D'AMIENS, LE 9 DECEMBRE 1971 ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS