Insured Reimbursement Rate for Costly Medical Treatment Based on Personal Finances Versus Objective Cost of Treatment
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe lower court erred in granting an insured person reimbursement at an increased rate for costly, prolonged medical treatment for an unlisted condition, based partly on the insured's modest financial resources, because the applicable social security regulations regarding reduced cost-sharing for lengthy and expensive therapy focus on the objective cost of the treatment itself, not the personal economic situation of the insured, and since the Court of Appeal did not find the therapy itself to be "particularly costly," it improperly violated the relevant statutory and regulatory provisions.
Regeste Legislator
Généré par l'IAInsured Reimbursement Rate for Costly Medical Treatment Based on Personal Finances Versus Objective Cost of Treatment: The lower court erred in granting an insured person reimbursement at an increased rate for costly, prolonged medical treatment for an unlisted condition, based partly on the insured's modest financial resources, because the applicable social security regulations regarding reduced cost-sharing for lengthy and expensive therapy focus on the objective cost of the treatment itself, not the personal economic situation of the insured, and since the Court of Appeal did not find the therapy itself to be "particularly costly," it improperly violated the relevant statutory and regulatory provisions.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court's decision regarding the reduction of the insured person's participation in expenses for a prolonged and costly treatment.
Texte complet
SUR LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN : ATTENDU QUE LE DIRECTEUR REGIONAL DE LA SECURITE SOCIALE DE LILLE FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR RECONNU A DEMOISELLE X..., ASSUREE SOCIALE DU REGIME ARTISANAL, LE DROIT AU REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS MEDICAUX, A UN TAUX MAJORE, EN RAISON D'UNE AFFECTION PROLONGEE NECESSITANT UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, ALORS QUE LA PRISE EN CHARGE DES DEPENSES DE SON TRAITEMENT N'AYANT PAS ETE ACCEPTEE PAR LA CAISSE A LA SUITE DE L'EXAMEN SPECIAL DILIGENTE, EN APPLICATION DE L'ARTICLE 10 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969, DEMOISELLE X..., QUI N'AVAIT PAS SOLLICITE LA MISE EN OEUVRE DE LA PROCEDURE DE L'EXPERTISE MEDICALE POUR CONTESTER L'AVIS DEFAVORABLE DU MEDECIN-CONSEIL, NE REMPLISSAIT PAS MEDICALEMENT LES CONDITIONS EXIGEES PAR LE DECRET PRECITE POUR POUVOIR PRETENDRE A L'AVANTAGE LITIGIEUX ;
MAIS ATTENDU QUE LE DIFFEREND PORTANT, NON SUR L'ETAT DU MALADE OU LA NECESSITE DE LA THERAPEUTIQUE SUIVIE, MAIS SUR LE COUT DE CELLE-CI, NE RELEVAIT PAS DE L'EXPERTISE TECHNIQUE ;
QUE LA DECISION PRISE PAR LA CAISSE, AU VU DE L'AVIS DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, ETAIT SOUMISE AU CONTROLE DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE QUI SANS ETRE LIEE PAR CET AVIS AVAIENT LE POUVOIR D'APPRECIER SI L'ASSUREE SE TROUVAIT OU NON DANS L'UN DES CAS OU LA PARTICIPATION AUX FRAIS MENTIONNES AU PARAGRAPHE 1ER DE L'ARTICLE 8 DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966 EST REDUITE EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE PREMIER, 2EME DU DECRET N° 68-1009 DU 19 NOVEMBRE 1968;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE MOYEN EN SA PREMIERE BRANCHE ;
MAIS SUR LA SECONDE BRANCHE : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-4°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 8 DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966 ET 1ER-2EME DU DECRET N° 68-1009 DU 19 NOVEMBRE 1968;
ATTENDU QUE D'APRES LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE PEUT ETRE LIMITEE OU SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE A ETE RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DUDIT ARTICLE ET COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, QUE, D'APRES LE DEUXIEME, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE TRAVAILLEUR NON-SALARIE DES PROFESSIONS NON AGRICOLES, AUX DEPENSES RESULTANT DE L'APPLICATION DES TARIFS DES FRAIS REMBOURSES EN CAS DE MALADIE PEUT ETRE REDUITE OU SUPPRIMEE DANS CERTAINS CAS DETERMINES PAR DECRET ;
QUE, D'APRES LE TROISIEME, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX FRAIS MENTIONNES AU PARAGRAPHE 1 DE L'ARTICLE 8 DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966 EST FIXEE A VINGT POUR CENT EN CAS D'AFFECTIONS VISEES AU PARAGRAPHE 1-4°, DE L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, S'IL N'Y A PAS EU HOSPITALISATION DANS UN ETABLISSEMENT PUBLIC OU PRIVE ;
ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT CONSTATE QUE DEMOISELLE X... ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION, QUI N'ETAIT PAS INSCRITE SUR LA LISTE FIGURANT AU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ET QUI COMPORTAIT UN TRAITEMENT PROLONGE ENTRAINANT UNE DEPENSE QUI N'ETAIT CONSIDEREE COMME PARTICULIEREMENT COUTEUSE, QU'EN RAISON DES RESSOURCES TRES MODESTES DE L'INTERESSEE ;
QU'EN ACCORDANT AINSI UNE REDUCTION DE SA PARTICIPATION A UNE ASSUREE POUR UNE THERAPEUTIQUE NON ONEREUSE EN ELLE-MEME, ALORS QU'IL N'Y AVAIT PAS LIEU DE SE REFERER, POUR L'APPLICATION DES TEXTES SUSVISES, A LA SITUATION PERSONNELLE DIFFICILE DE L'INTERESSEE, CELLE-CI N'ETANT NORMALEMENT PRISE EN CONSIDERATION QUE PAR LE BUREAU D'AIDE SOCIALE POUR LES PRESTATIONS DE L'AIDE MEDICALE, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 19 OCTOBRE 1971, PAR LA COUR D'APPEL DE DOUAI ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS