Primary Insurance Fund Coverage for Private Clinic Post-Childbirth Stay Versus Approval Status
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court considered whether the primary insurance fund was obligated to cover the full cost of an insured person's stay following childbirth in a private clinic, rather than just the standard delivery package, when the clinic was only approved for surgical procedures under Annex VIII and not for obstetrics and delivery surgery under Annex X of the relevant decree. The Court of Cassation overturned the lower commission's decision because the administrative and technical approval rules for private care facilities are binding on insured persons; since the clinic lacked the specific approval required under Annex X for obstetrics and delivery surgery, and there was no evidence of urgency or need for surgery justifying admission to a non-approved facility, the full coverage for the stay could not be mandated, as the payment of the standard delivery package did not imply acceptance of the entire stay's costs.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE L 272 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, DECRET N° 56-284 DU 9 MARS 1956; Primary Insurance Fund Coverage for Private Clinic Post-Childbirth Stay Versus Approval Status: The Court of Cassation overturned the lower commission's decision because the administrative and technical approval rules for private care facilities are binding on insured persons; since the clinic lacked the specific approval required under Annex X for obstetrics and delivery surgery, and there was no evidence of urgency or need for surgery justifying admission to a non-approved facility, the full coverage for the stay could not be mandated, as the payment of the standard delivery package did not imply acceptance of the entire stay's costs.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision is cited as part of the legal basis for the cassation of the decision based on the requirement for the establishment to be authorized to provide care to insured persons.
This decree, including Annexes VIII and X, is cited as part of the legal basis for the cassation concerning the required technical conditions for private establishments.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 272 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET LE DECRET N° 56-284 DU 9 MARS 1956, NOTAMMENT DES ANNEXES VIII ET X, COMPLETANT LE DECRET N° 46-1834 DU 20 AOUT 1946 MODIFIE, FIXANT LES CONDITIONS D'AUTORISATION DES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET PREVENTION POUR LES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX ;
ATTENDU QUE, D'UNE PART, IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QUE L'ASSURE NE PEUT ETRE COUVERT DE SES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET DE PREVENTION DE TOUTE NATURE QUE SI CES ETABLISSEMENTS SONT AUTORISES A DISPENSER DES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX ;
QUE, D'AUTRE PART, EN SON ANNEXE VIII, LE DECRET DU 9 MARS 1956 FIXE LES CONDITIONS TECHNIQUES D'AGREMENT DES ETABLISSEMENTS D'HOSPITALISATION DE CHIRURGIE (MAISONS DE SANTE CHIRURGICALES, CLINIQUES CHIRURGICALES) ET DETERMINE EN SON ANNEXE X LES CONDITIONS TECHNIQUES D'AGREMENT DES MAISONS DE SANTE AMENAGEES EN VUE DE LA PRATIQUE OBSTETRICALE ET DE LA CHIRURGIE DE L'ACCOUCHEMENT ;
ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA CAISSE PRIMAIRE DEVAIT PRENDRE EN CHARGE LA TOTALITE, ET NON PAS SEULEMENT LE FORFAIT D'ACCOUCHEMENT, DES FRAIS DE SEJOUR EXPOSES DU 24 AU 29 JUIN 1970 PAR L'ASSURE SOCIAL GILLES A L'OCCASION DE L'ACCOUCHEMENT DE SON EPOUSE SURVENU LE 25 JUIN DANS UNE CLINIQUE PRIVEE DE FORGES-LES-EAUX, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE SE BORNE A ENONCER, D'UNE PART, QU'IL IMPORTE PEU QUE LADITE CLINIQUE AIT SEULEMENT ETE AGREEE AU TITRE DE L'ANNEXE VIII POUR LA PRATIQUE DES ACTES CHIRURGICAUX, CET ETABLISSEMENT POSSEDANT NECESSAIREMENT UN AMENAGEMENT QUI LUI PERMET DE SE LIVRER A TOUT LE MOINS A LA PRATIQUE OBSTETRICALE ET A LA CHIRURGIE DE L'ACCOUCHEMENT, ET, D'AUTRE PART, QU'EN REMBOURSANT LE FORFAIT D'ACCOUCHEMENT LA CAISSE A IMPLICITEMENT ADOPTE CE POINT DE VUE ;
ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LES REGLES ADMINISTRATIVES ET TECHNIQUES RELATIVES A L'AGREMENT DES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET PREVENTION S'IMPOSENT AUX ASSURES SOCIAUX, QU'IL N'ETAIT PAS CONTESTE QUE LA CLINIQUE EN CAUSE N'ETAIT PAS AGREEE COMME MAISON DE SANTE AMENAGEE EN VUE DE LA PRATIQUE OBSTETRICALE ET DE LA CHIRURGIE DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES CONDITIONS PREVUES A L'ANNEXE X DU DECRET DU 9 MARS 1956, LAQUELLE CONTIENT DES " DISPOSITIONS PARTICULIERES RELATIVES AUX ENFANTS ", PAS PLUS QU'IL N'ETAIT ALLEGUE QU'UN MOTIF D'URGENCE OU LA PROBABILITE D'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE AVAIENT INCITE GILLES A FAIRE ADMETTRE SON EPOUSE DANS UNE CLINIQUE NON AGREEE A CE TITRE, ET ALORS QUE LE VERSEMENT A L'INTERESSE DU FORFAIT D'ACCOUCHEMENT N'IMPLIQUAIT PAS L'ENGAGEMENT PAR LA CAISSE PRIMAIRE DE PRENDRE EN CHARGE LA TOTALITE DES FRAIS DE SEJOUR EXPOSES DANS L'ETABLISSEMENT CHOISI, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE ROUEN, LE 28 JUIN 1971 ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE L'EURE