Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
71-14773 Généré par l'IA

Insurance Fund Cost-Sharing Exemption Renewal Criteria

Numéro de cause 71-14773
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case concerns a dispute over the renewal of an insured's exemption from cost-sharing for the ongoing treatment of their minor child suffering from a recognized long-term, costly illness, where the denial of renewal by the insurance fund was challenged. The appellate court wrongly ordered a judicial investigation to assess the child's current state, the evolution of the illness, and the overall financial burden on the parents, including subsistence costs, to determine the necessity for renewed cost exemption. The high court quashed this decision, reasoning that the relevant social security and decree provisions mandate that the need for continued cost-sharing exemption must be based solely on the continued necessity of a prolonged treatment involving particularly expensive therapy, as determined by medical control, not on the general financial strain of maintaining the disabled child borne by the parents.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

ARTICLE 1286-1 (1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, PREMIER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, ARTICLE L 286 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969; Insurance Fund Cost-Sharing Exemption Renewal Criteria: The appellate court wrongly ordered a judicial investigation to assess the child's current state, the evolution of the illness, and the overall financial burden on the parents, including subsistence costs, to determine the necessity for renewed cost exemption. The high court quashed this decision, reasoning that the relevant social security and decree provisions mandate that the need for continued cost-sharing exemption must be based solely on the continued necessity of a prolonged treatment involving particularly expensive therapy, as determined by medical control, not on the general financial strain of maintaining the disabled child borne by the parents.

Mots-clés

Généré par l'IA
participation de l'assuré aux frais caisse d'assurance litige d'assurances sociales besoins médicaux de l'enfant dispositions financières surassurance

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
ARTICLE 1286-1 (1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This provision establishes the conditions for the suppression of the insured's participation (exemption from ticket modérateur) based on long and costly treatment for specific affections.
PREMIER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969
This provision details how the duration of the exemption period is fixed and how it can be renewed based on the necessity of prolonged treatment and particularly costly therapy.
ARTICLE L 286 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Cited in connection with the specific list of affections concerning the denial of the extension of the exonération du ticket modérateur.
DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969
Cited in connection with the specific list of affections concerning the denial of the extension of the exonération du ticket modérateur.
Généré par l'IA
72-10868
Social Security Reimbursement and Cost of Therapy Exemption Appeal
75-12132, 75-12184
Regional Health Insurance Fund v. Beneficiary Regarding Co-Payment Exemption
63-10427
Insured Person v. Social Security Fund: Dependent Coverage After Age Limit
99-14291
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund: Co-payment Exemption Denial Upheld
72-14830
Civil Court Jurisdiction over Sickness Insurance Co-Payment Exemption

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
ARTICLE 1286-1 (1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This provision establishes the conditions for the suppression of the insured's participation (exemption from ticket modérateur) based on long and costly treatment for specific affections.

PREMIER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969

This provision details how the duration of the exemption period is fixed and how it can be renewed based on the necessity of prolonged treatment and particularly costly therapy.

ARTICLE L 286 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Cited in connection with the specific list of affections concerning the denial of the extension of the exonération du ticket modérateur.

DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969

Cited in connection with the specific list of affections concerning the denial of the extension of the exonération du ticket modérateur.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 1286-1 (1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET PREMIER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ;

ATTENDU QUE, SELON CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE INSCRITES SUR UNE LISTE SPECIALE ETABLIE PAR DECRET ;

QUE L'ARTICLE PREMIER DU DECRET SUSVISE PRECISE QUE " LA DECISION PRISE SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;

ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE " ;

ATTENDU QUE LA COMMISSION DELEGUEE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LONGWY AYANT REFUSE A NELLO X... LA PROLONGATION DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR POUR LES FRAIS DU TRAITEMENT DE SON FILS MINEUR ROMANO, ATTEINT D'UNE MALADIE INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DU PARAGRAPHE PREMIER DE L'ARTICLE L 286 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET FIGURANT AU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969, L'ARRET ATTAQUE, AVANT FAIRE DROIT AU FOND, SUR LA CONTESTATION DE L'ASSURE, A ORDONNE UNE MESURE D'INSTRUCTION AVEC MISSION POUR LE MEDECIN DESIGNE POUR Y PROCEDER, D'EXAMINER ROMANO X... POUR DECRIER SON ETAT ACTUEL ET DETERMINER L'EVOLUTION DE SA MALADIE, L'IMPORTANCE DE SON HANDICAP OU DE SA DIMINUTION PHYSIQUE, AINSI QUE LA NATURE DE L'ASSISTANCE DONT IL PEUT AVOIR BESOIN, AFIN DE POUVOIR APPRECIER LA CHARGE QUE REPRESENTENT POUR LES PARENTS, NON SEULEMENT LES SOINS MAIS L'ENTRETIEN ET LA SUBSISTANCE DE L'ENFANT MALADE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS, D'UNE PART, QUE S'IL Y AVAIT EU CONTESTATION SUR L'ETAT DU MALADE ET SUR LE TRAITEMENT PRESCRIT, IL Y AURAIT EU LIEU A EXPERTISE TECHNIQUE ET NON A EXPERTISE JUDICIAIRE ET, D'AUTRE PART, QUE LE CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT S'APPRECIER UNIQUEMENT EN FONCTION DU COUT DE LA THERAPEUTIQUE ET NON PAR RAPPORT A LA CHARGE GLOBALE DES FRAIS SUPPORTES PAR LES PARENTS DU CHEF DE LEUR ENFANT, NOTAMMENT POUR SA SUBSISTANCE ET SON ENTRETIEN, CE QUI, PAR CONTRE, PEUT ETRE PRIS EN CONSIDERATION TANT PAR LES CAISSES D'ALLOCATIONS FAMILIALES POUR L'ATTRIBUTION DE L'ALLOCATION DES MINEURS HANDICAPES, QUE PAR LE BUREAU D'AIDE SOCIALE POUR LES PRESTATIONS DE L'AIDE MEDICALE, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 25 NOVEMBRE 1971 ENTRE LES PARTIES PAR LA COUR D'APPEL DE NANCY ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS